HIS产品设计手册-门诊处方开立

最近换了工作方向，不再直接做医院内的业务系统，也终于可以静下心来梳理一下医院业务系统的内容。记得刚刚入行做医疗信息化的时候，除了在日常工作中的积累，几乎找不到任何有关医疗信息系统的书籍或者资料。希望我的这些总结，能够帮助到同行的朋友们。特别是能够帮助刚刚选择医疗信息化行业的朋友快速了解这个行业，了解有关医院信息系统的一些基础知识。

第一篇，想来想去还是写写我最熟悉的门诊处方吧。工作这么多年，前前后后从0到1设计了三四套医嘱录入系统。在稳字当头的医疗信息化行业，是非常难得的经历了。设计的系统在大型三甲医院、县域医共体和外资国际医院都有在使用，经历过了各种业务场景的考验。

一、什么是处方

根据2007年起实施的《处方管理办法》，处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本文讨论的处方专指药品处方，在医院门诊有时也会将营养、心理、康复运动等治疗方案称作营养处方、心理处方、康复运动等处方，并不在本文讨论范畴之内。

二、处方的分类

从医疗信息角度，药品处方会根据药品大类分为西药处方和草药处方，西药处方需要选择医疗机构的西药和中成药药品字典中的药品开立，草药处方是从草药字典中选择草药来开立。

西药处方从系统层面一般又分为普通药品处方、麻醉药品处方、精一药品处方、精二药品处方、毒性药品处方。根据《处方管理办法》，普通处方的印刷用纸为白色，麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”，第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

此外，急诊科和儿科的开具的急诊处方和儿科处方，也属于单独的处方类型。《处方管理办法》规定，急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。

三、西药处方开立的常用字段

1. 处方常规字段及含义

（1）处方状态：标记整张处方的状态，正向流程会包含以下状态。

• 新增：新增处方但没有提交生效；
• 已提交：医生提交，处方生效；
• 已签名：如果接入电子签名系统，在医生完成电子签名成功后，处方状态会更新为“已签名”；
• 已收费：处方已完成收费；
• 已发药：处方已完成发药；
• 已撤销：处方已撤销。

（2）取药地点：指开立处方的取药地点，在开立操作时系统也会校验所选的取药地点是否有所选药品的库存。

（3）共X味药，合计X元：显示处方共有的药品数量及合计的金额，合计金额需要包含药品、相关操作及操作所需耗材费用。比如需要患者在院内进行静脉滴注的药品处方，在合计金额内容一般需要自动计算并加上护士的注射操作费用以及输液器的费用。以免医生在诊间与患者沟通与患者实际付费的金额不一致而产生纠纷。

2. 药品常规字段及含义

（1）药品状态：标记处方中单个药品的状态，正向流程会包含以下状态。

• 新增：新增药品但没有提交生效；
• 缺药：所选药品在对应药房没有库存；
• 已提交/已签名/已收费/已发药/已撤销：与处方相应状态含义相同。

（2）药品名称：所选药品的名称。

（3）药品规格：所选药品的规格。

（4）单次剂量：药品单次的用药剂量及单位。

（5）用法：所选药品的给药方式。

（6）频次：所选药品的使用频次。

（7）天数：所选药品的用药天数。

（8）总量：处方中单个药品的开立总量及总量单位。一般情况下总量等于单次剂量*频次*天数后取整而得，医生也可以手动调整总量及总量单位。

（9）本院注射次数：需要在本院注射的药品，根据此字段计算耗材及注射费用。

（10）滴速：医生标准的滴注速度，滴速单位包括“滴/分”和“毫升/小时”。

（11）皮试：一般备选项为皮试/免试。

（12）费用：药品计费的标记栏位，一般包括常规、自费、自备三个选项。常规：根据本次就诊结算的费用类型进行结算；自费：强制进行自费结算；自备：患者自备药品，不计费，不发药。

（13）备注：对单个药品的使用备注。

（14）父医嘱：成组药品的所关联的父医嘱。

（15）用药说明：药品在药品字典维护的说明，给医生开立时的提示内容。

（16）金额：显示药品的总量的金额。

（17）开立人：开立药品的医师姓名。

四、草药处方开立的常用字段

1. 处方常规字段及含义

（1）处方状态：与上文西药处方相同。

（2）取药地点：草药处方的取药地点。

（3）剂数：所开草药方的剂数总量。

（4）用法：所开草药处方的用法，如水煎服、外用、水煎雾化吸入、外熏等。

（5）代煎标志：标记是否由医院代煎。

（6）膏方标志：标记是否为膏方。

（7）备注：此草药处方的备注。

（8）共X味药，合计X元：显示处方共有的草药数量及合计的金额，合计金额需要包含药品、相关操作及操作所需耗材费用。

2. 药品常规字段及含义

（1）药品状态：与上文西药处方相同。

（2）药品名称：所选的草药的名称。

（3）药品规格：所选的草药的规格。

（4）剂量：药品单次的用药剂量。

（5）煎法：单味药品的煎药方法。如先煎、后煎、烊化等。

（6）费用：草药费用栏位的备选项一般只有常规和自费。

五、产品设计要点

1. 药品成组交互设计

对于多个药品需要配伍在一起给药的情况，比如青霉素和用生理盐水作为溶媒配伍在一起静脉给药。处方开立的操作中需要医生在系统中标记哪几个要是成组配伍使用。

目前处方开立比较常用的药品成组操作是父子医嘱的方式。医生先录入成组医嘱的第一个药品，我们称作父医嘱。然后再依次录入其他的成组药品与父医嘱做关联。

子医嘱录入时，与父医嘱关联有两种设计方式。直接的方式是在医嘱上新增父医嘱的字段，通过父医嘱的选择进行关联。还有一种目前比较通用的快捷录入方式是在子医嘱录入时，在“用法”栏位输入“/”回车之后，系统自动将所选的药品与上一个保存的药品关联成组，父医嘱栏位也会自动选择上一个保存的药品。

2. 处方药品数量限制

《处方管理办法》规定，“每张处方不得超过5种药品”。这里要注意的是在产品设计中不能简单的限制一张处方只能录入五个药品。因为在门急诊中经常会遇到多种药品成组开立的情况，比如青霉素以0.9%的氯化钠注射液做溶媒稀释作静脉注射。所以，处方开立的药品数量限制实际上是五组，而不能直接限制五个药品。

3. 拆方与不拆方

由于每个处方最多录入五组药品的限制，在处方开立功能也有两条设计路径。

第一种是先新增处方，然后再在处方中搜索和新增药品。这种设计是早期门诊医生工作站常采用的方式。这种操作交互方式与纸质开方流程相似，比较符合医生习惯。医生从纸质流程转变为系统操作的学习成本比较低。但是操作路径上多一步新增处方操作，而且医生也需要熟记每个药品是什么类型，在哪个类型处方中可以开出来，操作起来还是有很多不便。下面是一个简单的界面示例：

第二种设计方式是在医生操作界面隐蔽了处方的概念，操作路径简化为药品的搜索和新增，在保存之后由系统后台根据处方类型和数量将所保存的药品归为不同的处方中。这样的交互设计方式省去了新增处方的操作步骤，特别在需要开立多个处方时，可以大大减少医生的系统操作时间。而且这种操作方式也不需要医生熟记每个药品的药品类型，也是我比较推荐的设计方式。下面是一个简单的界面示例：

4. 支持全键盘操作

公立三甲医院的医生，每天平均都要看一两百甚至更多的病人。医生们会想尽办法的提升看诊的效率，在系统的操作上也不例外。

处方开立是医生工作中最常使用的系统功能，简洁快速的系统设计能帮助医生节省大量的系统操作时间。在系统操作的过程中，键盘和鼠标来回切换非常的浪费时间。如果医生能够键盘完成所有处方开立的操作，将会大大提高系统操作的时间。全键盘操作也因此几乎是门诊处方开立的标配功能。全键盘操作需要支持光标定位切换、列表及选项的选择、内容翻页、按钮的操作等都通过键盘指令完成。在我之前的工作经历中，几乎每家医院都有许多医生可以不用键盘完成全部操作，甚至有的医生开立常用的药品都可以不看屏幕和键盘就能精准地完成操作。

5. 字段支持自定义配置

处方开立是医生工作站使用频次最高的功能之一。药品处方后续涉及了处方审核、药品库存加减、配药、药品配送、给药等众多业务流程。处方开立功能会经常遇到各种各样的个性化需求，增加众多个性化的录入字段。在产品设计中，建议这些个性化字段能够进行界面化的快速配置，以满足不同医疗机构的流程需要，或者快速响应医疗机构服务流程的优化。

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