门诊的皮试流程管理，如何设计？
编辑导语：在给患者注射前，皮试流程可以检测患者对药物是否过敏。那么，针对门诊场景，如何设计一个有效的皮试流程管理？这需要综合考虑皮试过程的收费、参与角色、结果等多个因素。本篇文章里，作者就设计适合于门诊的皮试流程管理做了方案总结，一起来看一下。
对于一家综合门诊或西医门诊而言，每天给患者输液是常见甚至高频事件。有一些输液药物在给患者注射前，必须保证患者对此药物不过敏，这时，就会给患者做皮试去验证该患者对此药物的过敏情况。
解释一下名词词义：
皮试项目：做皮试的针剂。
皮试药物：需要做皮试的药物，通常为输液药物。
那么如何设计一个适用于门诊的皮试管理流程呢，我有以下几点思考：
皮试的流程是什么？
皮试项目是否需要收费？
皮试项目和皮试药物有什么关联关系？
皮试结果有哪些属性？
这个流程涉及到哪些角色？
一、皮试的流程
不知道你是否有过做皮试的经历，小时候打过很多次针，也做过很多皮试，当时最怕的就是做皮试了，因为很痛，比正常的输液痛很多。
清晰地记着，在输液前，医生会拿一根比较小的针管，在我的手腕上注射少量的药物，停留观察几分钟后，医生会过来看一下针口的状态，没什么问题，就可以进行输液了。这是我在去了解门诊业务之前，以患者视角观察到的皮试的流程。
以门诊的视角去观察皮试流程，会得到哪些不同的观察结果呢？那一定是基于角色去看整个流程。
皮试药物一定是医生给患者开立的，但是皮试是谁给患者做呢？
是医生给患者做，观察结果后，继而开立输液医嘱；还是护士给患者做，将结果同步给医生，医生再继续开医嘱；还是医生将皮试项目和输液药物一起开立，丢给护士去执行？
经过现场观察和数据验证，绝大多数情况是前两者，即医生会先开皮试项目，再根据皮试结果开立输液药物，至于谁给患者做皮试，都有可能，一般情况下是护士，但有一些小的门诊也会是医生给患者做皮试，所以在设计系统时，要兼容这两种情况。
流程图比文字更具有表现力，流程图附在文末。
二、皮试项目是否需要收费
通过对门诊业务的了解，一般情况下，皮试项目也是需要收费的，也就是说，医生给患者开了皮试项目，执行后即使发现患者过敏，无法注射输液药物，患者还是需要缴纳皮试项目的费用。
当然这里皮试项目的价格是由门诊自己去设置的，设为0即是免费，但是在设计系统时要考虑到，皮试项目是需要收费的，避免踩进大坑。
三、皮试项目和皮试药物关联关系
第一种情况，一个皮试项目对应多个皮试药物。一对多的关系，患者结果为阳性，说明患者对这些皮试药物都过敏。举个例子，青霉素类试敏对应多种青霉素类药物。
第二种情况，一个皮试项目对应一个皮试药物。一对一的关系，患者皮试结果为阳性，说明患者对这个皮试药物过敏。
第三种情况，皮试药物区分批号，一个皮试项目对应一个皮试药物的不同批号。
我曾听到过这种说法，让我理解了皮试药物为什么要区分批号。是这样说的，目前我们的工艺无法使药物的纯度达到非常高的标准，所以药物中存在着一定的杂质，而我们正是对这些杂质过敏，而不是对药物本身过敏。生产药物时，不同批号生产的药物杂质含量必定有细微的差别，所以给这个皮试药物做皮试时，需要区分药物的批号。
在设计系统时，可以考虑一下这三种情况，根据我们服务对象的诉求，决定使用哪种策略。
我在了解客户之后，发现客户并没有第三种情况的诉求，所以仅做了前面两种情况，但也不排除精细化管理的门诊有这样的诉求。第三种情况可以作为我们迭代的方向，MVP版本不做。
四、皮试结果
皮试结果是有有效期的。患者这次来输液做的皮试，下次过来输液还需要重新做皮试的，常见的皮试有效期是24小时，不同的皮试药物可能皮试结果的有效期不同。
结果状态分为未登记结果、阳性、阴性和结果已失效4种。针对已过期的皮试结果，应该支持查看皮试记录，皮试记录应包括皮试时间、执行人、皮试结果等信息。已登记的皮试结果支持修改。
皮试结果为阳性，可以将该皮试药物记录到患者的过敏源中。
注意此时应该以该皮试药物最后一次登记的结果为准，如患者皮试结果阳性，记录对此皮试药物过敏，但这时将结果修改为阴性，或几天后新开立的此皮试项目，结果为阴性，这时都应该记为患者对此药物不过敏，更新过敏情况。
五、涉及的角色
开立皮试药物的是医生；执行皮试的是医生或护士；受皮试结果影响的，包括医生、收费人员、发药人员、执行人员。
医生开立皮试药物。未开皮试项目时，提示模式是询问还是阻止；皮试结果未登记时，提示模式是询问还是阻止；皮试结果为阳性时，提示模式是询问还是阻止；皮试结果已失效时，提示模式是询问还是阻止。
是不是针对不同的情况，门诊希望的提示模式不同。比如有些门诊护士执行皮试，医生未登记皮试结果可以保存；有些门诊医生执行皮试，为了医疗的规范性，医生必须登记结果，否则无法保存。
收费人员收皮试药物费用。收费人员是没有登记皮试结果权限的，皮试结果会影响收费人员的收费操作。《药品皮试管理制度》中指出对于没有进行过敏判定或判定结果为“皮试阳性”的处方，收费处不得收费，药房不得发药。
在设计系统时，是严格遵从管理制度，还是将决定权交给门诊，依旧可以设置不同的提示模式，我是按照后者做的。
发药人员发皮试药物。发药和收费是一样的情况，都没有登记皮试结果权限，皮试结果影响发药操作。
执行人员执行输液。执行和医生开立保存的情况一样，都有登记皮试结果权限，需考虑提示模式。
六、流程图
附上自己画的皮试流程图，只体现了医生层和执行层，收费和发药就是一些校验，所以没画。
七、药品皮试管理制度
以下是官方的药品皮试管理制度，在系统设计时，有一定参考价值。
1）根据药物说明书，对于使用前明确要求做过敏试验的药物，在电脑中该药物条目呈彩色。提示使用前，必须做药物过敏试验，试验结果进入病历（包括电子病历），并于处方、医嘱上显示；过敏试验阳性者，不得使用。
2）医护人员在使用药品前，应详细询问以往用药史、过敏史，个人及家属有无变态反应性疾病，并明示记载于病历（包括电子病历）或处方、医嘱中。
3）不同药物过敏试验的方法由药剂科按药品说明书等药学资料具体制定，报医院药事管理与药物治疗学委员会批准。
4）进行皮试，护士应将皮试判定结果在处方中标注，“皮试阳性”印章为红色，“皮试阴性”印章为蓝色；对于没有进行过敏判定或判定结果为“皮试阳性”的处方，收费处不得收费，药房不得发药。
5）过敏试验结果存在假阳性或者假阴性的情况。过敏试验阴性的病人用药过程仍需密切观察，并做好急救准备。如发现皮疹、瘙痒、胸闷等过敏症状，应严密观察或及时停药，同时填写“药物不良反应/事件报告表”报药剂科。
6）凡证实病人对某药物过敏，应及时告知病人和家属，并在病历上明显标记该药物过敏。
作者 @宇先生
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