医保支付：按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）

大家好，我是观海！前面跟大家探讨了医保基金、医保支付和互联网医院、商保还有药品监管的相关的内容，最近这两天国家医保局发布了关于按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版本分组方案，今天就给大家聊一聊按病组付费（DRG）相关的内容。医保支付方式改革是推进医疗保障制度发展和深化医药卫生体质改革的重要环节，也是规范医疗服务行为，优化医疗资源配置的重要抓手。

DRG医保支付，全称为按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis-Related Group, DRG），是一种医疗保险支付方法。

DRG是一种将类似程度相近的医疗病例分为若干个具有相似付费要求的病种组，并根据这些病种组支付医疗费用的制度。该制度基于患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理，从而实现对医疗费用的合理控制。

DRG不仅是一种“支付模式”，它更贴近于是一种“病例组合”，除了用于医保支付管理外，也能用于预算管理和质量管理。

DRG付费的主要特点是将同类疾病或手术进行分类，对于每一类疾病或手术，按照相同的付费标准进行报销，而不是按照每个病人的实际医疗费用进行报销。

DRG付费的分类标准通常包括疾病诊断、治疗方法、手术类型、年龄、性别等因素。这些因素被综合考虑后，可以将患者划分为具有相似医疗需求和相似费用的病例组，从而实现医疗保险支付的公平和合理。

国家医保局除了在推广疾病诊断付费相关分组（DRG）付费外，也在推广基于大数据的病种（DIP）分值付费的符合不同医疗服务特点多元复和支付方式。

一、相关政策文件

2010年10月，全国人大通过的《中华人民共和国社会保险法》。2021年6月，国家医保局《医疗保障法（征求意见稿）》。

2021年4月，国家医保局《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》

明确经办机构在DRG付费中的职责，包括数据采集、预算管理、支付标准确定、审核结算以及稽核检查等方面。这份规程为经办机构提供了具体的操作指南，确保DRG付费能够有序、有效地进行。

2024年6月，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（国办发〔2024〕29号）。

提出要深化医保支付方式改革，要求2024年所有统筹地区开展DRG/DIP（按病种分值）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。这一文件为DRG在全国范围内的推广提供了政策依据和指导方向。

2024年5月，国家医保局医保函〔2024】25 号文《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》

第3条，建立健全管用高效的医保支付机制，加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在确保2024年实现按病组和病种分值(DRG/DIP)支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。规范病组(病种)、权重(分值)等核心要素管理和调整机制，建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”。探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP付费和中医优势病种按病种付费。

2024年7月 国家医保局发文医保办发〔2024〕9号《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》

第1条，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

第2条，在坚持DRG核心分组(ADRG)全国一致，DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组(DRGS)和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。

第4条，要采取多种形式将培训覆盖到各级医保部门、各级各类医疗机构，要突出重点对象，覆盖医保部门实际从事相关工作的行政、经办、执法人员以及医疗机构分管负责同志、医保办工作人员，切实提高医保支付方式改革相关业务能力，保障2.0版分组落地实施。

二、DRG的基本特点

1. DRG的主要特点

• 同病、同治、同质、同价：DRG付费按照这一原则，确保相同病情的患者在相同的治疗下，支付相似的医疗费用。
• 打包付费：DRG主要是医保对医院的付费方式，即将相关疾病划分为一个组，对医疗机构进行打包付费，不再像过去一项项付费。
• 费用控制：采用DRG付费方式后，医院有固定的价格，这有助于推动医院尽力控制费用，在保证医疗服务质量的前提下，有效控制医疗费用不合理增长。

2. DRG的分类

• 主要诊断：患者入院时确定的主要疾病或医学问题，是DRG分类的最重要的因素之一。
• 次要诊断：除主要诊断外，患者入院时可能存在的其他诊断。
• 手术操作：患者入院时进行的手术操作，也是DRG分类的一个重要因素。
• 年龄：患者年龄对DRG分类也有一定的影响。
• 性别：患者性别对DRG分类的影响不大。
• 出院状态：患者出院时的情况，如是否需要转院、是否需要接受康复治疗等。
• 难度因素：DRG还考虑了患者病情的严重程度、治疗难度和资源使用情况等因素，以确定相应的价格。这些难度因素可以通过采用疾病的严重程度分类（例如，重症监护室分级）或采用疾病的复杂度分类（例如，手术的难度、疾病的慢性程度等）来确定。
• 资源利用：DRG考虑了患者在住院期间所使用的资源，如床位、医疗器械、药品、护理和实验室检查等。这些因素可以帮助确定相应的价格。
• 时间因素：DRG还考虑了患者在医院内的住院时间。这对于估计医院成本和资源使用情况是至关重要的。
• 地理因素：不同地区的医疗服务成本也有所不同，因此DRG可能还考虑了地理因素，以确定在不同地区的价格。
• 特殊因素：DRG还可能考虑一些特殊因素，如患者的民族、文化背景、职业等因素，以及医院的规模、设备和技术水平等因素，以确定相应的价格。
• 风险因素：DRG还可能考虑患者的住院风险，如住院期间可能发生的并发症、手术风险等，以及治疗的安全性和有效性等因素，以确定相应的价格。
• 医保政策：DRG也受到医保政策的影响，如医保支付限制、药品和诊疗项目的报销政策等因素，也可能影响DRG的价格。

通过多种因素的组合，DRG可以将患者分成不同的组别，并为每个组别确定一个价格。这种分类方法可以促进医疗资源的合理分配，同时也可以降低医疗服务的成本。

3. DRG的计算方式和原理

DRG的计算方式主要是基于患者的临床特征、资源消耗以及治疗过程等因素，将患者分为不同的病例组。具体计算过程包括：

1. 确定患者的主要诊断和次要诊断。
2. 确定患者接受的手术操作或治疗过程。
3. 考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等因素。
4. 将患者归入相应的DRG组，每个DRG组对应一个固定的费用标准。
5. 这个费用标准是根据历史数据和统计分析得出的，用于反映该组病例的平均医疗费用。

具体计算原理包括：

DRG的原理是根据患者的临床特征和医疗资源消耗情况，将具有相似医疗需求和相似费用的患者分为同一组。

这样做的目的是为了实现医疗费用的合理控制，同时促进医疗质量的提升。

DRG系统可以激励医疗机构和医务人员提供更好的医疗服务，因为医院可以根据患者的疾病情况得到更多的收入，但这需要在控制成本的前提下实现。

DRG系统通常由医疗保险机构或政府机构制定，以确保医疗保险费用的公正、透明和可预测性。它不仅可以用于医疗保险支付，还可以用于医疗保险计划设计、医院绩效评估和医疗质量控制等方面。

4. DRG的层级结构

DRG（疾病诊断相关分组）的层级结构主要反映了从大类到细分的逐步细化过程。这一过程旨在通过患者的临床特征、资源消耗及治疗过程等因素，将具有相似医疗需求和费用的患者归入同一组，以便进行医疗费用的合理控制和质量评估。

1）MDC（主要诊断大类）

MDC是DRG分组的第一级，以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10（国际疾病分类第十版）将病例分为26个MDC。MDC为DRG分组提供了最基础的分类框架，将患者按照疾病的主要类型和特征进行初步划分。

2）ADRG（核心疾病诊断相关组）

ADRG是DRG分组的第二级，在各MDC下，再根据治疗方式将病例分为手术、非手术和操作三类。并在各类下将主要诊断和（或）主要操作相同的病例合并成ADRG。这一过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。ADRG在MDC的基础上进一步细分，将治疗方式相似的病例归入同一组，为后续的DRG分组提供了更具体的分类依据。

3）DRG（诊断相关组）

DRG是DRG分组的第三级，也是最后一级。在各ADRG下，综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为DRG。这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。

DRG是DRG分组的最终结果，它将具有相似临床特征和资源消耗的病例归入同一组，为医疗费用的预付和质量控制提供了精确的分组依据。

4）先期分组（Pre-MDC）

为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响。

根据病例是否入组及入组费用与DRG标准费用的情况，将DRG病例分类为基础病例组、高倍率病例组、低倍率病例组等。

三、DRG改革实践

我国各地都有在进行DRG基本原理实践和探索，本次就对4个DRG改革实践进行简要介绍。

1. 北京 BJ-DRG医保支付改革

2004年北京市医院管理研究所和北京大学附属第三医院开展了北京市DRG-PPS（di-agnosis related groups-prospective payment system），基于诊断相关分组的预付费制度，根据北京市12家大型医院的70万份病例首页信息，形成DRG分组器及相关技术体系。

2008年，基于美国AP-DRG的主要思路，经过多轮可行性研究，综合考虑国内病例特征，研制出中国第一个基于本土特征及病案的DRG系统，即BJ-DRG。

2013年，为了应对疾病谱的变化和医疗科学技术的进步对DRG系统带来的挑战，北京市医院管理所在财政支持下开始了DRG系统的论证工作。在前期技术标准基础上，开展疾病诊断分组规则和标准的论证，使DRG体系符合不断变化的临床实际应用情况，产出了2014版的BJ-DRG分组系统。

BJ-DRG在完善的病例首页信息基础上，采用国际疾病分类（ICD-10）和国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码标准，根据疾病临床特征和资源消耗等情况对病例进行组合和分组。

根据临床专家的临床经验，将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理特征为主要标准的MDC，再根据“临床过程相似，资源消耗相近”的原则，按主要诊断和主要操作细分为ADRG（核心疾病诊断相关分组）,最后通过统计分析寻找分类节点，根据合并症和并发症等个体特征细分为DRG。

如图：BJ-DRG技术逻辑

2. 三明 C-DRG 医保支付改革

2018年，三明开始实施C-DRG试点，建立了基于C-DRG框架的全病种费用管理闭环系统，并将按病种付费与总额预付相结合，建立起与DRG付费配套的医疗机构的绩效考核和支付额度设定体系，起到了较好的引导公立医院优化经济运行、控制医疗费用的效果。

2019年年底，在前期试点顺利铺开的基础上，福建省医保局、卫健委牵头，进一步扩大试点范围，将5家试点医院纳入第二批试点。

福建省医保部门建立DRG医保考核指标体系，牵头开展DRG收付费，实施医院运行情况监测，重点监测病案填写质量、收付费标准合理性、住院运行指标、医疗服务能力、医疗行为变化、药耗费用情况、参保患者满意度等，监测情况作为年度医保考核的重要依据。试点情况纳入试点医院年度协议管理，并与年度医保医疗费用结算挂钩。

省卫健委、医保局切实加强对DRG临床诊疗行为的监管，对存在不规范诊疗行为的医院和医务人员采取相应处理措施，统价格项目规范、统一医保结算清单、统一医保代码，逐步完善DRG收付费政策完善医保协议管理，制定DRG稽查指南建立与DRG收付费改革相适应的医疗机构内部绩效考核机制。

三明市C-DRG的改革取得了明显成效。从医保基金运行来看，改革实施后医保基金由改革前亏损到改革后扭亏为盈，连续8年保持盈余;从医疗机构管理来看，改革实施后，医院病案首页审核流程由事后审核变为事前审核，病案数据填报校验通过率从2018年的60%提升到2019年的99%;改革有效减少了诱导需求和医疗资源浪费，从而降低了患者的医疗经济负担;改革有效提高了医疗机构控制成本的积极性。

3. 上海 DRG医保支付改革

上海自2001年正式实施城镇职工医保制度以来，一直在总额预算管理制度下深化医保支付方式改革，取得了一定成效。

2015年，上海推出“申康版DRG，成为国内四大主流的DRG版本之在上海各大医院推广应用。

2019，年上海开始参与DRG付费国家试点，同步开展按大数据病组分值(DIP)付费试点，全面推进总额预算管理框架下的“四位一体”医保支付体系:以DRG付费体系，提升优质医疗资源使用效率;以DIP付费体系，推进区域医疗中心建设;以按人头付费体系，强化家庭医生健康管理;以按病种床日付费体系，适应精神康复护理等长期住院特点。

针对DRG试点工作，上海市医保局以“七步法”分组技术，形成上海分组方案。以2017年至2019年全市37家级医疗机构的数据为基础。

第一步，确认CHS-DRG本市覆盖的主要诊断分类(MDC)、核心DRG(ADRG)；

第二步，将符合病例数

第三步，根据年龄因素对组合进行细分；

第四步，根据疾病严重程度对组合进一步细分；

第五步结合上海市实际病例特点考虑转归、手术方式等相关因素进行细分；

第六步基于CV、RIV注判断标准校正优化分组；

第七步，结合付费标准和付费率进一步完善。

最终上海市“申康版”DRG分组方案包括867个细分组，其中内科组有543个，操作组有41个，外科组有283个，CV

如图：上海-DRG整体架构

4. 国家医保局 CHS-DRG医保支付改革

2019年，国家医保局正式发文，公布国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，明确CHS-DRG为全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准。

2019国家版CHS-DRG包含26个主要诊断大类(major diagnosiscategory;MDC)和376个核心DRG(adjacentdiagnosis related groups, ADRG )。

2020年6月，国家医疗保障局正式公布了基于6500万份病例费用数据形成的CHS-DRG的细分组方案，具体包含618个外科操作、非手术室操作、内科诊断细分组，作为DRG付费的基本单元。CHS-DRG的推出，标志着按疾病诊断相关分组的医保付费方式已形成了全国统一的规范版本，为DRG付费在全国范围内的深入推广和进一步发展奠定了关键基础。

国家医保局公布的CHS-DRG分组和付费技术规范中，对CHS-DRG实施数据传递流程做了说明。

患者出院后生成医保结算清单，提交分组数据至医保经办系统并及时推送至分组服务平台，医院可通过经办系统或登录分组服务平台查看已提交分组的相关病历信息。如有需要整改的病例，可提交整改并重新生成结算清单。系统记录最终确定的分组信息并按规则进行付费。

如图：CHS-DRG数据流架构

由于DRG支付体系不是按患者在医院实际消费的医疗服务项目数量计费而是按患者疾病特征归入疾病类别付费，从而限制了医院诱导服务的动机引导医院由通过增加服务提供量增加收入转为通过加强管理、节约成本来获得回报，从而达到促进医院科学管理、促进医疗服务内涵发展的目的。

同时，由于DRG为单病种管理提供了一种可行的路径，通过对基于病种的医疗服务质量、效率和安全指标等的管理控制，可以更精准地提升医疗服务的质量;通过对单病种费用的分析，可以促使医院控制医疗成本、提高经营管理效率；通过对病种诊疗行为的监测来规范医师诊疗行为，降低不合理的药品和耗材等的诱导需求。

四、DRG医保支付方式的优势

1. 提高医疗质量和效率

1）优化资源配置

DRG通过对相似病例进行分组，有助于医疗机构更合理地分配医疗资源，如医生、护士、药品和医疗设备等，从而提高医疗服务的效率和效果。

2）提升医疗质量

DRG制度鼓励医院在同一病组内提供相同水平的医疗服务，减少医疗差异化，促进医疗质量的提升。同时，为了获得更高的医保支付，医院会努力提供高质量的医疗服务，以满足DRG制度的要求。

2. 控制医疗费用

1）限制费用开支

DRG制度可以限制医疗机构的费用开支，避免不必要的医疗服务和医疗资源的滥用，从而有效控制医疗费用的不合理增长。

2）降低患者负担

由于医疗机构的费用被纳入DRG的支付范围内，患者的个人负担会相应减轻，有助于缓解“看病贵”的问题。

3. 促进医疗机构之间的竞争与合作

1）增强竞争力

DRG制度将医院服务的价值与质量联系在一起，强制医院提供更好的医疗服务，这有助于增强医院的竞争力，提高医院的口碑和知名度。

2）促进合作与交流

在DRG制度下，医疗机构之间会加强合作与交流，共同提高医疗服务的水平和质量。这种合作与交流有助于推动医疗行业的整体进步。

4. 提高医保资金的使用效率

1）精确支付

DRG制度通过按疾病诊断分组进行支付，使得医保资金的支付更加精确和有效，避免了传统支付方式下的浪费和不合理支出。

2）提高透明度

DRG制度提高了医疗服务的透明度和可比较性，使得医保部门能够更准确地评估医疗机构的绩效和服务质量，从而制定更有效的激励机制和政策。

5. 促进医疗行业的规范化和标准化

1）制定明确标准

DRG制度可以制定一些明确的规则和标准，使得医院和医生可以更加清晰地了解医疗行业的标准和规范，从而提高医疗服务的质量和效率。

2）推动标准化进程

DRG制度的实施有助于推动医疗行业的标准化进程，使得不同医疗机构之间的服务质量和效果更加具有可比性和一致性。

6. 促进医疗研究和发展

1）提供数据支持

DRG制度为医学研究人员提供了丰富的数据支持，使得他们能够更加深入地了解不同疾病的治疗和康复情况，为制定更有效的治疗方案提供数据支持。

2）推动技术创新

DRG制度还可能促使医疗器械生产企业加快技术更新的速度，以满足医疗保健市场的需求，从而推动医疗技术的不断创新和发展。

五、DRG医保支付方式改革对医疗保险基金的影响

1、有效控制医疗费用增长

1）设定支付标准

DRG制度根据患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，并设定相应的支付标准。这种“一口价”的支付政策有助于遏制医疗费用的不合理增长，减少医保基金的支付压力。

2）避免过度医疗

在DRG制度下，医院为了控制成本，避免超出支付标准，会主动减少不必要的检查和治疗，从而有效遏制了过度医疗现象，减少了医保基金的浪费。

2. 提高医保基金使用效率

1）精确支付

DRG制度通过精细化的分组和支付标准设定，使得医保基金的支付更加精确和有效。医保部门可以根据DRG组的实际费用消耗情况，合理分配医保基金，提高基金的使用效率。

2）优化资源配置

DRG制度有助于引导医疗机构优化资源配置，提高医疗服务的效率和质量。这不仅可以减少医保基金的浪费，还可以提高基金的使用效益，使更多的患者受益。

3. 促进医疗质量提升

1）提升服务质量

DRG制度鼓励医院在同一病组内提供相同水平的医疗服务，减少医疗差异化，有助于提升医疗质量。医院为了获得更高的医保支付，会努力提供高质量的医疗服务，以满足DRG制度的要求。

2）规范诊疗行为

DRG制度通过设定支付标准和分组规则，促使医院规范诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，降低医疗风险，提高医疗安全性。

4. 可能带来的挑战

1）分组标准的科学性

DRG制度的分组标准需要具有科学性和合理性，否则可能导致医保支付的不公平和不合理。因此，医保部门需要不断完善和优化分组标准，确保其符合临床实际和医保政策的要求。

2）医疗质量的监控

DRG制度实施后，医保部门需要加强对医疗质量的监控和评估，确保医院在控制成本的同时不降低医疗质量。这需要建立健全的医疗质量监控体系和评估机制，以保障患者的合法权益。

5. 实例说明

据某证券公司对浙江某肿瘤专科医院的调研数据显示，实施DRG付费后，患者平均住院日从3.92天下降到3.65天，患者住院均费从1.62万元降到了1.45万元左右，而自费比例没有明显提升。

这表明DRG制度在有效控制医疗费用增长的同时，并未显著增加患者的自费负担，反而提高了医保基金的使用效率。

六、DRG付费对医疗技术的影响

• DRG制度通过设定每个疾病诊断相关分组的支付标准，促使医院在提供医疗服务时更加注重成本控制。医院在有限的支付标准内，需要合理选择和应用医疗技术，避免不必要的检查和治疗，从而减少医疗资源的浪费。
  为了在规定的支付标准内完成患者的治疗，医院和医生会积极采用先进的医疗技术，提高诊疗效率。这有助于缩短患者的住院时间，加快病床周转率，提高医疗资源的利用效率。
• DRG制度的实施为医疗技术的创新提供了动力。医院为了提升竞争力，获取更多的医保支付，会积极引进和研发新的医疗技术，以满足临床诊疗的需求。
• DRG制度促使医院加大对医疗设备的投入和更新，以满足临床诊疗的准确性和高效性要求。这有助于推动医疗技术的升级和进步，为患者提供更加先进、精准的医疗服务。
• DRG制度通过分组和支付标准的设定，引导医院和医生在提供医疗服务时，根据患者的具体情况和临床需求，选择最合适的医疗技术。这有助于避免过度医疗和不必要的检查，提高医疗服务的针对性和有效性。
• DRG制度有助于遏制一些不合理、不必要的医疗技术的使用。当某项医疗技术的成本超过支付标准时，医院可能会考虑替代方案或优化使用方式，以减少不必要的费用支出。
• DRG制度的实施促进了医疗技术的规范化和标准化。医院在提供医疗服务时，需要遵循一定的诊疗规范和操作标准，以确保医疗质量和安全。这有助于减少医疗差错和事故的发生，提高医疗服务的整体水平。
• DRG制度促使医院之间加强交流与合作，共同分享和探讨先进的医疗技术和治疗方法。这有助于推动医疗技术的传播和普及，提高整个医疗行业的技术水平。
• DRG制度通过分组和支付标准的设定，有助于引导医疗资源向高效、优质的医疗机构和医疗技术倾斜。这有助于促进医疗资源的优化配置，提高医疗服务的整体效能。
• DRG制度鼓励医院提供高质量的医疗服务，以满足患者的需求和期望。当医院采用先进的医疗技术为患者提供精准、有效的治疗时，患者的满意度和信任度也会相应提高。
• DRG制度对医疗技术的影响是多方面的，既促进了医疗技术的合理应用与成本控制，又推动了医疗技术的创新与发展；

同时，也影响了医疗技术的选择与使用，促进了医疗技术的规范化与标准化。

然而，也需要注意到DRG制度在实施过程中可能面临的挑战和问题，如分组标准的科学性、医疗质量的监控等，需要不断完善和优化相关制度和政策以确保其有效实施。

七、案例介绍：克罗恩病患者的治疗与医保结算

1. 案例背景

患者，男性，32岁，因多年前结肠镜检查确诊为克罗恩病，长期接受美沙拉秦治疗。初诊两年后，患者无明显诱因下出现脐周腹痛，伴恶心呕吐，无发热寒战、呕血黑便等症状。经当地医院诊断为克罗恩病引起的肠梗阻，并给予英夫利昔单抗和硫唑嘌呤免疫抑制治疗。然而，患者病情反复，腹痛发作频率逐渐增高，遂转诊至浙江大学医学院附属邵逸夫医院。

2. 诊疗过程

1）入院情况

患者于2021年6月16日入院，入院后科室立即给予英夫利昔单抗500mg治疗，并辅以马来酸氯苯那敏、甲泼尼龙、酚麻美敏片预防过敏。治疗过程顺利，患者无不良反应和意外事件，生命体征平稳。

2）诊断与治疗

经过详细检查和评估，患者的主要诊断为“大肠和小肠克罗恩病”，其他诊断为“肠梗阻”和“贫血”。科室根据患者病情，制定了以国家谈判药品为主的治疗方案，旨在控制病情发展，减轻患者症状。

3）医保DRG结算情况

患者住院共计1天，住院总费用为10451.77元。根据医保DRG（疾病诊断相关分组）结算病组“GT13-炎症性肠病，伴并发症或合并症”，医保支付标准为6645.42元，导致医院结算出现亏损。

• 药物费用高：患者治疗中使用了较多的国家谈判药品，这些药物虽然有效，但价格较高，增加了医疗成本。
• 并发症影响：患者伴有肠梗阻和贫血等并发症，需要额外的检查和治疗，进一步增加了医疗费用。
• DRG支付标准设定：医保DRG支付标准主要根据历史均费测算制定，对于新型治疗药物和复杂病情的患者，可能无法完全覆盖实际医疗费用。

3. 讨论与建议

• 病情复杂性：克罗恩病是一种慢性肠道炎症性疾病，治疗难度大，病情易反复。本例患者病情复杂，伴有肠梗阻和贫血等并发症，导致治疗费用较高。
• 医疗资源消耗：患者主要使用国家谈判药品进行治疗，这些药品价格较高，且多由定点零售药店销售，院外带药进院治疗患者较多。这在一定程度上增加了医院的药品成本，也导致了住院费用的上升。
• 医保支付标准：医保DRG支付标准主要根据历史均费测算制定。由于炎症性肠病在该地区患者占比较高，且使用的国家谈判药品较多，导致历史均费较低。因此，在实际治疗过程中，患者的住院费用往往超出医保支付标准。
• 政策建议：针对上述情况，建议医保部门从促进国家谈判药品使用和维持医院正常运营的角度出发，建立合理的国家谈判药品使用补偿机制。同时，加强对医院DRG付费的监管和指导，确保医保支付标准的合理性和科学性。

4. 结论

本案例展示了DRG在实际医疗中的应用情况及其面临的挑战。通过合理的诊疗方案、精细化的管理和医保政策的优化，可以更好地控制医疗费用、提高治疗效果和患者满意度。

对于复杂疾病患者，如克罗恩病患者，其治疗费用往往较高，易超出医保支付标准。因此，需要进一步完善医保支付制度，建立合理的补偿机制，以保障患者的医疗需求和医院的正常运营。

同时，加强医疗质量管理，提高诊疗水平，也是降低医疗费用、提高医保结算效率的关键。

作者：观海日记
资深互联网产品经理，15余年经验互联网支付、金融等产品设计经验。

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