从武汉互联网取药模式，谈处方外流的关键因素
2月23日，武汉市医疗保障局公布了18条措施服务疫情防控和日常医疗保障。医保门诊重症（慢性）疾病定点零售药店扩大到50家、支持“互联网+”医疗服务纳入医保支付等备受非新冠肺炎病人关注的内容列入其中。
这意味着，武汉一场疫情解决了众多公司多年未解决的重症慢病定点资格，分流大医院的处方，并且医保可从线下到线上支付，这意味着处方外流引来了真正的突破口。
背景篇
在曲折中前进的处方外流
梳理和分析政策衍变的历史和趋势，可以发现，从2007年至今，处方外流经历了三个阶段的升级，从初见端倪到政策破冰，形势日渐明朗，未来将进一步放开。
第一阶段始于2007年，原卫生部颁布《处方管理办法》，是处方外流的启动期。
《处方管理办法》规定医生开处方时必须使用药品通用名，不得限制处方外流。从此，处方外流的政策不断出台。但这一阶段的政策只是在顶层呼吁要破除“以药养医”，对“切断医生与药品之间的联系”没有实际影响，医院不愿意对外释放处方，患者出于医保报销的考虑以及长期以来的购药习惯，仍然在医院门诊购药。
第二阶段始于2015年，处方外流市场开始真正的破冰期，医院出于政策的压力主动释放部分处方。
2015年5月，国务院办公厅颁布《关于公立医院综合改革试点的指导意见》，正式将医药分开作为医改的关键。随后，降低药占比、药品零加成等一系列医保控费政策推出。在这些政策的压力下，医院和医生从处方获取的收益受损，医院门诊药房从“利润单元”逐渐转变为“成本单元”，医院开始主动释放部分处方。
此外，除了国家层面的政策，西安、天津、北京等多地也在试行“电子处方”政策，发展处方流转平台，探索医疗卫生机构处方信息与药品零售终端（第三方配送机构）信息互联互通、实时共享，也彰显出各地对处方外流的积极态度。
这一阶段的政策更多是加强对医院的监管，医院释放处方的目的在于满足政策红线，因此，为了保证医院自身的药品利益，外流的处方基本流向指定的合作方，多以医院开设或与医院有着千丝万缕联系的院边店为主，导致医药的利益链条只是由院内延伸至院外，并未从根本上实现医药分家。
第三阶段始于2018年，常见病、慢性病的线上场景闭环逐渐形成，在政策的红利下，处方外流进入加速期。
随着“4+7”带量采购政策逐步在全国落地，中标品种大幅降价，药品的利润空间被显著压缩。
2018年4月，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》指出，线上可以开展部分常见病、慢性病的复诊，开具的常见病、慢性病处方经药师审核后可以委托符合条件的第三方机构配送给患者，医药电商和处方配送在某种意义上被合规化。
医保支付一直是处方外流路上的一大障碍，但在2019年国家医保局推行医保电子凭证，打开了医保在线支付的大门。2020年初新冠肺炎期间，受疫情影响，很多常见病、慢性病患者面临就医和购药问题。疫情期间，天津医保在全国范围内首开先例，打通互联网诊疗线上医保报销通道，实施慢病长处方等政策。
2020年3月2日，国家医保局、国家卫健委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》。患者可以线上复诊、购药并完成医保报销，无疑对患者线上就诊起到拉动作用，也使处方外流在政策红利的驱动下进入加速期。
商业公司的运作
天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往。综合各种研报2019年处方外流的市场规模在2000亿元左右（不同数据来源差异太大），药品流通企业、药品零售公司、医疗科技公司都想在这个市场占有一席之地。大量的商务、售前人员拿着精美的PPT和解决方案奔波于政府、医院等地，此因素也推动了处方外流业务的发展。
疫情的催化剂
在疫情期间，大量优质的医疗资源被征用为新冠肺炎救治的定点医院，加上非医疗资源的交通系统停运，慢病患者的用药成为一个难点。在此背景下，披着互联网取药外衣的处方外流无疑是行之有效的解决方案。
武汉互联网取药模式的典型
1. 医院互联网渠道+在线复诊+送药到家
此模式大体为患者通过医院的微信公众号或APP，在线问诊后，由医生开具电子处方受政策要求，限制为复诊患者），患者支付费用后，快递形式送药到家。
目前，根据政策普通患者由医院院内药房发药，顺丰或邮政配送。重症患者由医院合作的定点药房联系患者进行配送，如汉口大药房、好药师、老百姓等。
典型医院：武汉市内三甲医院，如同济医院、协和医院、中南医院、省人民医院等。
2. 互联网医院+在线问诊（复诊）+送药到家
这里的互联网医院是第三方公司成立的互联网医院，区别于前者实体医院的互联网化。此模式大体流程包括在线问诊、开具处方、支付费用、物流配送等环节。
同样受政策影响，武汉地区普通患者的用药由合作的零售药房配送，重症患者由武汉市定点药房配送。
典型代表，微医互联网医院。
3. 医药电商+送药到家
由于《药品管理法》对网售处方药态度暧昧，医药电商为了合规，需要用户提交线下处方后，由平台医师回访后，再开具处方进入交易环节。但此种模式存在极大的政策风险。
典型代表有京东大药房、天猫医药馆。
处方外流的关键因素
谈完模式，现在谈谈处方外流的几个关键因素。线下医院取药过程可以概括为挂号就诊-医生开具处方-支付费用-药师配药-窗口取药；零售药店的典型场景是远程视频问诊-药师开具处方-支付费用-药师配药-柜台取药；互联网取药的过程是在线问诊（复诊）-开具电子处方-支付费用-线下出库（隐藏流程）-送药上门或线下取药。
以上因素可抽象为，就诊方式、处方来源、支付环节、药品来源、物流配送。
1. 就诊方式
（1）医院线下就诊
医院线下就诊是患者看病的最主要方式，也是处方来源的关键。在互联网取药没有井喷时候，患者在医院开处方再到药店买药也是处方外流的一种很常见的操作。
（2）医院互联网问诊
近年来，各医院都投入资金打造自身的互联网渠道建设，如微信公众号、APP等，已经成为不可或缺的基础医疗建设。
（3）互联网医院入口
互联网医院是以商业公司为主导，吸收公立医院的医疗资源为患者提供服务的新模式。在新冠肺炎疫情期间，互联网医院借机发力，培养了一定的用户习惯。如京东互联网医院、微医互联网医院。
2. 处方来源
处方来源来分实时处方、长处方。目前市场最广阔的的是慢性病长处方。因政策原因，无论是实体医院还是互联网医院提供的在线问诊服务，都只能为已在线下医院首诊后的患者开具处方，而这一条件是专为慢性病患者服务。
3. 支付环节
（1）在线支付
在线支付在国内高度发达，印象处方外流的因素主要是交易手续费。
（2）医保在线支付
医保支付是影响处方外流的及其重要的因素。因处方外流的处方以慢性病为主，而慢性病的患者年纪偏大，且医疗负担重。如果购药不能支持医保在线支付，患者仍会选择线下交易。
4. 药品来源
（1）医院药房
严格来说此场景并不算处方外流，但确实可以作为大型三甲医院处方外流的突破口，未来可能会发展为三方运营药房发药模式以及基层卫生服务站药房发药模式。
（2）社会零售药房
社会药房需区分为医保定点药房和非定点药房，此区别会影响患者的支付成本。
5. 配送环节
（1）快递公司送药上门
快递行业与在线支付一样，已经是很成熟的行业，这一方式也广为接受。当然快递制约的因素主要来自于合规及交易成本。因监管要求，快递不能配送毒麻精放等管制药及需要冷链支持的胰岛素等药品。
（2）就近药店自提
此模式的制约因素是与患者的距离及能否医保支付。
总结
综上分析，无论是处方外流采用什么样的模式，本质上就是就诊方式、处方来源、支付方式、药品来源、配送方式等因素的排列组合。当然随着政策和市场不断变化，处方外流也会呈现新的表现形式。
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