互联网医疗：美国凯撒模式的解读

2016-11-22 13:57:00

不得不承认，今年是互联网+医疗的寒冬，无数的公司没能够挺过去。作为一名互联网+医疗的产品经理更是感到忧心忡忡。业界都在探索互联网医疗的新模式，但现在依然没有一个明确的模式与变现方式。

我写这篇文章，希望通过分析美国凯撒医疗模式，来对中国医疗模式有一些思考。我从自身交叉学科的角度也希望和大家一起讨论。我作为一名药剂师、一名数据分析师、一名产品经理希望从多个角度来对这个行业进行分析与讨论。

总体来讲，互联网+医疗现在没有爆点，说明还有机会，只是大家还在摸索中。

美国凯撒医疗模式概览与分析

美国凯撒医疗集团是美国作为著名的医疗团体。其整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。

医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。
供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。
服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。

凯撒三个组成实体：

凯撒基金会医院——非营利的公益性组织，拥有社区医院，门诊设施或能安排提供医院服务。
凯撒健康计划基金会——非营利的公益性组织，通过与个人团体签订预付合同来提供全面的卫生保健服务，与下面两个部分提供的医疗和医药服务相独立
凯撒医疗团体——由医生们合伙或组成的专业组织构成的，与健康计划基金会相独立，为会员们提供医疗服务。费用由健康基金支付。

会员服务方式：

参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。
会员选择服务——已受保的用户可向凯撒医疗集团申请服务。收到申请后，凯撒医疗集团就会像保险公司、银行一样为居民提供许多服务“套餐”，居民可根据自己的情况选择最适合的服务项。

凯撒医疗精细化医院管理

对医疗质量的管理。设定严格的疾病诊疗规范、标准和临床路径，建立质量监控指标体系。
医疗服务流程的管理。将就医流程进行拆解和整合，相关的医疗流程采用并联方式同步进行，尽可能简化不必要的医疗程序。
对医务人员的绩效考核管理。建立严密的考核体系，利用平衡计分卡等现代化管理手段对服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核。
诊疗方案和适宜技术选择的管理。采用基于临床案例的随机对照研究、循证医学研究和成本效果分析等卫生经济学评价方法，实现对拟选择方案的科学决策。

美国凯撒医疗集团是美国最大的健康维护组织（ HMO ）

根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）。
挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务。
保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况。

管理式医疗的特点：

基于成本——效益原则，选择签约医院或医生，组建自己的医疗服务网络，为参保人提供医疗服务；
通过服务利用审核机制和医疗质量监控程序，主动参与临床治疗管理，以提高医疗服务质量和资源利用效率；
保险人不是间接对医疗服务提供者进行补偿性的按服务付费，而是采取预先付费或者折扣后付费；
通过经济上的激励机制，引导参保客户合理选择就诊，鼓励医疗服务提供者控制成本；
通过健康教育、预防保健等措施，提高参保人的健康状况，防范和降低疾病风险，从而控制医疗费用

HMO是一种最早期的健康管理计划形式，它向会员提供一定范围的健康服务，包括在每月付费或年付费基础上提供预防性护理服务。

HMO有几种形式，如果医生本身是健康管理公司成员或者你要去他们的医疗中心或门诊部找他们，则此类称为职员或群体模式。其它类型的HMO会与有些医生及医疗机构有协议，或者说医生有自己的诊所，则属于个体成员协会或网络模式。HMO会给你一份医生列表，让你选择一个基础护理医生。他会处理你的健康事务，在需要时你要通过他来联系有关专家。在有些HMO计划中，你看医生不用花钱，但有些HMO则需要付一定费用。你如果是HMO会员，你看计划内的医生不用花费，但以外的则需自己付费。

美国管理式医疗 HMO 运行模式：

HMO是在收取固定保费的基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务的组织；
HMO通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务；
可供选择的医疗服务提供者通常仅限于HM0网络内的医生和医院，如果被保险人到网络外的医疗服务提供者那里接受医疗服务，HMO不支付费用；
HMO使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议；
根据雇佣及偿付医疗服务提供者的方式，职员模式、团体模式、网络模式、个人实践协会和直接合同模式。

团体模式：

参保人向HMO缴保费；
HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；
参保人从签约医师处得到服务。

雇员模式：

医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；
参保人向HMO交保费；
参保人从HMO的医师处得到服务；
省却了理赔环节

中国医疗的模式与发展

中国互联网医疗还没有一个成型的可持续发展的模式，这个有政策的原因，也有中国这个市场自身的特点。我们纵观国内互联网发展模式，主要有两个方面的内容。一个是为广大用户服务的大众医疗体系，一个是医院内部使用业务类应用体系。

一、大众医疗体系

大众医疗体系是医疗互联网化的重要部分，其核心我认为主要在于解决两个医疗的基本点：入口与关系。

所谓入口，就是用户如何来介入到医疗体系中，这本身就是用户的一大痛点。挂号就是一个入口问题，如何解决挂号难，挂号繁琐等问题现在有很多公司都在尝试，并且取得了一定成果。买药也是一个比较轻的入口，所解决的问题其实不言而喻。轻问诊其实也属于入口的一类，不过其也偏向解决关系的问题。轻问诊之所以没有得到较好的发展，其原因我认为并没有深入解决入口与关系的任何问题，是一个停留在表面的表层需求，如果轻问诊发展为病程管理或者分诊服务也许会比现在的情况好很多。

所谓关系，其内容非常广阔，主要解决的问题就是用户在进入医疗体系之后，与医生的关系问题。其中包括诊前服务、诊后服务、慢病管理等等。互联网医疗的目的就是为患者与医生的关系服务，而这种关系就可以直接联系到我们今天讨论的凯撒医疗模式体系。

慢病管理一直是我非常看好的一个医疗模式，这种关系可以借助互联网进行效率的提升。按照凯撒医疗的模式，在慢病管理流程中引入保险机制，对服务进行打包售卖，在售卖过程中引入共同照护模式，就是一个相对稳定的凯撒医疗模式。

但是这上面有两个条件，对于互联网+模式，需要横向打通医生、医院、诊所等医疗机构，这样患者可以有更大的信任空间与选择权利；第二建立自己自身的资金流向系统，并且介入各个医疗机构单位，这样可以使得资本更快捷便利在闭环中进行流动。同时我们所有互联网医疗的从业人员，都在等待政策，医生自由职业的政策，医保接口开放的政策等等。

二、医疗机构业务的互联网化

这部分其实可以从传统软件行业说起。HIS是医院运转的常规系统，随着现在互联网+的带动，对HIS数据的介入展现了新的活力。如今精准医疗非常流行，也是医疗个性化的一个实现方式。远程医疗、智慧病房、疾病诊断系统都为医疗体系增值而服务，结合大数据，为医院运营提供了有力的支持。此类产品主要为TO B产品，可以极大的提高医院的效率，降低医生的时间成本。同时远程医疗服务可以为广大的边远山区群众提高良好的医疗指导。

医疗机构的互联网化，核心是各个机构间的互联互通。可以利用互联网的去中心化原则，重复利用有限的医疗资源，为广大患者服务。而恰恰大众医疗体系，需要这种互联互通。所以互联网医疗的两个模式，是一个互相促进的作用。针对凯撒模式而言，医疗机构间的互通，打通了患者检查指标的互通，处方的互通等等，对凯撒医疗的事实具有极为重要的意义。