医疗信息化之医院临床信息化产品概述

小游 2023-08-08 02:18:35

医院信息化产品作为B端产品，主要提供给医疗相关人员使用，通常只有医护相关的职业才能接触到他们工作使用的信息化系统。本文主要介绍一些关于医院临床信息化建设过程中，临床医护药技所使用到的产品，方便感兴趣的小伙伴对医疗信息化行业产品进行初步的了解。

医生的使命是救死扶伤，医生期望医疗信息化的发展能够成为他们行医济世的好搭档。这是医疗信息化行业发展的初衷与本质，也希望更多小伙伴可以关注到医疗信息化行业。

本文将从以下部分展开：

什么是医疗信息化
医院为什么要进行信息化建设
医院临床信息化产品概述（门诊医生站、住院医生站、住院病历、检查检验输血系统、手麻重症系统等）

一、什么是医疗信息化

医院信息化系统的建设所属医疗信息化行业。医疗信息化是以计算机为主的工具在医疗行业的应用，计算机能够在关于医疗活动的各阶段很好的针对性的进行一些数据采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工并生成各种信息的工作。

医疗的范围是很广泛的，从广义上来说，医疗信息化泛指和医院、公卫、制药、健康等所有和医疗相关行业的信息化建设。狭义上来说医疗信息化则是指以医院、公卫为主的信息化建设，通过计算机为医疗机构的整体运行、发展提供更加智能、全面的临床服务及管理。

二、医院为什么要进行信息化建设

随着计算机的发展与普及，计算机的各种优势都在显而易见的提升很多行业的发展效率，很多行业都在自主的进行信息化的改革。

医院也不例外，期望通过信息化建设改善医院服务质量、提升医疗资源利用率、保障患者医疗安全、增加医院管理效率、挖掘医疗数据价值等。已经有相当一部分医院借力信息化的发展为医院带来了正向的收益。

但是不可否认的是信息化建设也存在一些负面阻力，比如建设投入成本、运维成本、原有工作流程的改变等。

不过目前国内基本全部三级医院都在进行信息化建设，二级及二级以下医疗机构信息化建设覆盖率也达到了80%以上。那么是什么驱动医院主动克服阻力积极投入信息化建设呢？

那就是政策。我国目前医疗服务体系的主体是公立医院，所以政策的推动与引导对医院的建设和发展方向起到了关键作用。

甚至可以说政策就是驱动医院持续建设信息化的核心要素，也是医疗信息化行业增长的核心要素之一。所以了解这个行业也要针对性的对相关政策有一定关注，这里举例列举一些部分包含或全部以医院信息化建设为主的政策性文件，感兴趣的小伙伴可自行搜索详情。

《国家卫生健康委办公厅关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）》
《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025）》
《关于加强信息化支持新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作法通知》
《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》

以上是偏宏观方向的政策，在微观方向上，关于医院信息化建设的成果和效果，也都有相应的政策文件进行细节的审核与评定，如：

《电子病历系统应用水平分级评价管理办法及评价标准(试行)》
《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案(试行)》
《医院智慧服务分级评估标准体系(试行)》

三、医院临床信息化产品概述

了解了上面这些背景之后，我们现在以一个患者的角度出发，看一看患者如果经历了从门诊挂号-就诊-缴费-检查、检验-返诊-缴费-领药-预约入院-入院入区-检验、检查、治疗、用药、输液、手术、输血-转手术室-转ICU-回病房-缴费-出院的流程，医护都主要使用了哪些系统。

有过门诊或者住院经历的小伙伴对医院就诊流程应该很熟悉，只是当时作为患者的角度更加关注自身的病情与医护的互动，应该没有太在意医护本身在电脑上进行了什么工作。

1. 预约挂号系统

首先进行预约挂号，因为互联网医疗的发展，预约挂号系统是大家最熟悉的，基本能够通过医院的公众号、APP、小程序、官网、电话、短信、窗口、自助机操作，适合各层次各年龄段的患者使用。

而作为医院端，就是要能够在系统中维护对应的时间、科室、医生的当班情况和挂号费用信息，并且能够针对各个渠道的挂号情况实时动态调整和管理，主要目的是能够方便患者就诊、提高医师效率、加强医院管理。

2. 门诊医生站

患者到了门诊之后，门诊医生为患者看病时所使用的系统就是门诊医生站。门诊医生站主要用来记录查看患者信息、书写患者门诊病历、开立医嘱等。

除了患者的基本信息，门诊医生要在病历里记录患者最主要的主诉、现病史、既往史、查体等信息。

开立医嘱时，一般系统支持门诊能够开立西药、中药、检查、检验等几类医嘱，并且提供针对各类疾病的常用医嘱模板、病历模板的维护，从而加快医生的问诊速度，提高医生的问诊效率。

在医生下达各类医嘱时，系统还需要根据门诊医生的权限与处方规范等要求针对医生开立医嘱的行为进行对应的提醒或限制。

比如《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量、控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量……

《抗菌药物管理办法》规定：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权……

在开立药品医嘱时，通常还会触发合理用药系统，合理用药系统主要是医生开立医嘱时审查药品医嘱是否使用合理，避免出现不合理的用药情况。

合理用药主要包括：

安全性，这是合理用药的主要条件，系统会通过多维度的规则如药品的使用与患者性别、年龄、诊断的相关联性，药品用药方式、频次的合理性，药品之间是否存在配伍禁忌或相互作用关系等来判断并预防药物不良反应的发生。
有效性。
经济性，尽可能降低用药成本，但不是绝对的少用药或使用廉价药品。
适当性，避免盲目追求高水平的药物治疗。

合理用药系统也会针对这些规范在门诊医生使用系统时进行相应的提醒或限制。其实合理用药系统通常作为单独的系统，不会独立存在单独使用，但是一般会内嵌至门诊医生站中，融入到门诊医生站的工作流程中，所以这里我就放到门诊医生站一起介绍了。

3. 药房工作站

门诊医生在门诊医生站开立完药品医嘱后，药房药师们在药房工作站系统就能够看到这些医嘱了。药师在系统中能够针对医嘱进行审方，如果认为医生开立的医嘱有问题，可以打回由医生调整重新开立。药师审方通过没有问题，发药药师就可以为患者发药，患者在门诊药房排队就可以领到药品了。

在药师发药时还要做到三查七对，三查：发药前、发药时、发药后核对处方、处置单是否保持一致。七对：姓名、药品、规格、剂量、用法、配伍禁忌、用药是否合理。药房工作站需要在这些环节中为药师提供规范化的操作程序，保证药学服务的及时准确高效和高质量。

除了临床属性较强的审方、发药功能之外，药房工作站其实还提供药品整体的进销存功能，如药品入库、药品调拨、药品退库、药品出库、药品盘点、批次管理，药房台账等。

4. 检验系统

门诊医生开立了检验医嘱如血常规、尿常规等，这类医嘱就可以在检验系统中看到并处理了。检验系统一般由患者登记、标本采集、标本运送、标本签收、报告管理几部分组成。也就是从患者到检验科排队采集标本、标本运送、检验科进行签收入库到最终出报告都是由检验系统来完成闭环管理的。

检验系统最主要的功能就是通过检验设备自动接收检验结果或人工录入结果从而及时准确地为临床反馈检验结果报告。检验系统能够很好的提高检验科室出报告以及临床医生查看报告的效率。

如果患者的检验结果存在危急值信息，检验系统也能及时进行提醒通知，触发一系列危急值管理流程来保证医生及时知晓并做出处置。

5. 检查系统

门诊医生开立了检查医嘱如CR、CT、磁共振等这类医嘱就可以在检查系统中看到并处理。检查系统的功能同检验系统相似为了完成检查医嘱整体的闭环管理，主要流程一般是预约登记、检查、报告管理、危急值管理。

并且能为检查科室的医生书写和管理报告提供工具，通过模板、词库等方式，提高医生检查科室出报告的效率。

6. 住院护士站

患者若需要入院继续治疗，门诊医生会为患者安排住院。患者到达对应病区后，就会有热情的护士们接待了。住院护士站就是提供病区护士照管病人日常工作为中心的系统。

主要目的是提高护士的工作效率、提醒和限制护士的操作规范。住院护士站通常包含患者入出转管理、医嘱管理、护理文书、药品管理、费用管理等主要功能。

医嘱管理是与住院医生站对接获取的医生为患者下达的住院医嘱，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，对病人在住院期间的护理、饮食、用药、化验等方面的指示。护士需要通过医嘱对患者进行相应的照管，所以医嘱的管理尤其重要。

主要包括校对医嘱、申请摆药、医嘱执行。在执行医嘱时护士要严格执行三查七对原则：针对患者用药/治疗前中后查，核对患者床号、姓名、药品、浓度、质量、有效期、用法。

护理文书是患者住院病历的重要组成部分，是护士记录病人住院期间的病情变化、生命体征、治疗情况和护士采取护理措施的所有记录。包含入院评估单、体温单、医嘱单、护理记录单、各类评估单、知情同意书等内容。系统需要提供各类文书的录入、数据同步、结构化数据、内容质控、模板管理等功能。

药品管理是针对患者在住院期间根据医生的用药医嘱向药房申请领药到为患者用药的流程管理。

费用管理是护士会记录患者在院期间所产生的所有费用，系统提供自动与手动记账。通常患者在住院期间会产生床位费、护理费、医药费、治疗费、膳食费、材料费、手术费、检查费、检验费等费用。

7. 住院医生站

护士为患者办理入区后，住院医生就可以使用住院医生站系统对患者进行管理了。住院医生站同门诊医生站相似，主要进行医嘱的开立与病历的书写。

不过住院医生站能够开立的医嘱类型更多，包括药品、中药、检验、检查、输血、病理、治疗、材料、膳食、手术、嘱托、护理、流转等。不同类型的医嘱具备不同的属性和流程。比如药品、检查、检验医嘱还会到药房工作站、检验系统、检查系统。手术医嘱、输血医嘱会流转到手术室系统与输血系统。

但是所有医生开立的医嘱都会先经上述的住院护士站的医嘱管理功能，由护士进行校对和管理后才会流转到对应的系统。

住院医生在开立医嘱时住院医生站也会通过各类规则规范以及对接合理用药系统等对医生开立医嘱的行为进行的相应的控制与限制。

除此之外住院医生站还可以通过配置和维护临床路径对住院患者的治疗进行管理。临床路径是指针对某一种疾病建立的一套标准化治疗流程，主要作用是规范医疗行为，减少病情变异，达到提高医疗质量又降低医疗成本的作用。

临床路径管理是我国医改的重点内容，2016年国务院常务会议上强调的医改重点就包括“力争全部三级医院、80%以上二级医院开展临床路径管理工作。”

住院病历功能则更是是举足轻重的地位，且通常都是作为单独的产品进行设计和售卖。了解病历功能首先了解什么是医生病历。

医生病历是医生记录患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的全部记录，是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。作为医生临床实践工作的全部总结，对医学的发展、科研探索以及医院管理等都具有极高的价值。电子病历的重要性也使得电子病历系统的信息化建设无可厚非的也成为医疗信息化的重中之重。

医生病历一般包含病案首页，入院记录，病程记录、查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、死亡记录、知情同意书、医嘱单等。

住院电子病历系统的主要功能就是根据医疗工作流程和病历书写规范要求，为医生提供结构化病历的快速书写、安全存储、随时查阅功能。同时书写病历时能够进行书写时限和质量的预警和控制等，也能根据权限对病历实行三级阅改并保留修改痕迹。

病历书写的规范很多很细致我就不列举了，大家可以查阅《病历书写规范》类书籍了解。