【医保】医保线下支付知识普及
前面给大家介绍了医保基金相关的内容。这些内容主要是为了后面医保支付结算的内容做的一些行业知识普及。
随着社会经济的发展和全民医疗保障制度的不断完善，医保的支付结算基本上已经覆盖到了我们每一个人。医保支付结算的方式也越来越多样化，不仅可以通过线下进行医保支付，还可以通过线上医保支付，方便快捷。
虽然线上医疗逐渐成为一种趋势，许多患者选择通过在线咨询、远程诊断等方式来解决健康问题，线上医疗服务逐渐成为人们生活中不可或缺的一部分。然而，尽管线上医疗带来了诸多便利，线下就医仍然在医疗领域中占据着重要地位。
特别要说明的是，我会从医保支付场景来介绍相关内容，后续再从医保支付方式来给大家做相关的介绍。有些人可能不太能理解医保支付方式和医保支付场景的区别在哪里，为什么我要从这两个维度来介绍。
医保支付场景相对来说，就是我们在实际使用医保支付结算时，对应的使用地方不一样，例如：我们去医院进行挂号、就诊、开药、检查检验、住院等，这是一个场景。通过手机APP上进行在线预约挂号、在线问诊、在线开药等，是另外一个场景。
医保支付方式来说，可能很多人会理解，我就医院、药店能够通过医保卡、医保电子凭证进行医保支付结算就行，没有很特别的地方，无非一个是通过医保卡的实体卡进行刷卡支付，一个是通过手机医保电子凭证进行医保支付。这里其实给大家介绍的是基于国家医保对于基金预算管理多元复合支付方式：总额付费、按项目、按病种(包括单病种和按疾病诊断相关分组)、按人头、按床日等，按照每种支付方式，涉及到的日常挂号、就诊、住院等医保报销比例，这些也就是影响到我们大家最关注的重点，医保能够报销多少。
从本篇的内容开始，观海给大家介绍医保支付相关的内容，主要是涉及到医保支付方式，医保支付场景等相对专业性的一些内容。
一、线下医保支付介绍
线下医保支付是相对于线上医保支付而言的，主要是通过传统的支付方式来完成医保报销。参保人在就医时，可以选择使用医保卡、社保卡等实体卡片进行支付，或者通过医保系统与医院进行结算。
如图：医保支付系统架构
线下医保支付的特点是操作相对简单，不需要特定的技术设备支持，适用于大多数医疗机构和患者。同时，由于线下医保支付需要人工操作，因此可能会出现一些误差和不便。
在介绍医保线下支付之前，观海先给大家简单普及一下医保支付的形式，以便后续其它内容当中，知道医保支付在不同的支付场景、医保报销人群等，会导致的医保报销比例不同。从医保支付来讲有多种形式，如直付、报销、定额支付等，观海对我们一般比较常见的医保支付形式给大家进行介绍一下。
1. 医保直付
直付方式是指患者在就医时，先自行支付医疗费用，然后向医保机构提交相关材料进行报销。直付方式较为简单和灵活，适用于一些非常规的医疗项目或药品费用。
具体来说，直付方式分为以下几种形式：
1）现款直付
现款直付是指患者在就医时先全额支付医疗费用，然后向医保机构报销。因为现款直付需要患者事后报销，所以对于些经济状况较好的人来说，选择这种方式可以享受更好的医疗服务。
2）预付款直付
预付款直付是指在就医前，患者向医保机构预先支付一部分医疗费用，然后在就医时只需支付剩余部分的款项。这种方式减轻了患者的经济负担，也提升了就医的便利性。
3）公费直付
公费直付是指患者在就医时，医保机构直接向医疗机构支付医疗费用。通常，这种方式适用于一些特殊的公务人员军人以及参加公费医疗的患者。
2. 报销方式
报销方式是指患者在就医后，提供相关的医疗费用发票和报销申请材料，由医保机构审核后给予一定比例的费用报报销比例根据医保政策的规定而定，通常为一定的比例或固定的金额。
报销方式包括以下几种形式销：
1）按比例报销
按比例报销是指医保机构根据医保政策的规定，按照一定的比例对患者支付的医疗费用进行报销。
通常，这种方式的报销比例在50%至90%之间，具体比例根据不同地区和医疗项目而有所不同。
2）定额报销
定额报销是指医保机构按照医保政策的规定，对患者支付的医疗费用给予固定金额的报销。一般来说，这种方式适用于一些特殊的医疗项目或药品费用，例如高额的手术费用或贵重的药物费用。
3）封顶线报销
封顶线报销是指医保机构根据医保政策的规定，在患者支付一定金额的医疗费用后，对其余金额进行全额报销。这种方式的好处是，可以有效地降低患者的医疗费用负担，特别是对于长期慢性病患者来说，能够提供更好的保障。
3. 定额支付方式
定额支付方式是指在一定时间内，按规定的金额向医疗机构支付费用。这种方式不需要患者自行支付医疗费用，也不需要进行报销手续。通常，定额支付方式适用于一些特殊的医疗项目或药品费用，如低保患者的医疗费用。
总结起来就是，医保支付方式包括直付、报销和定额支付三种形式。不同的支付方式适用于不同的医疗服务和人群，具体的支付方式根据医保政策的规定而定。
二、线下支付就医的优势
虽然现在我们通过互联网的方式可以在线进行预约挂号、在线问诊、远程视频问诊、线上购药等方式，线上的就医便捷和效率等有了很大的提升，但线下就医的有些优势还是替代不了。未来科技水平和医疗水平的进步，可能会替代线下的就医，现阶段线下就医还是有一定的优势是线上替代不了的。
首先，线下就医是直接接触医生：线下就医的最大优势在于医生和病人之间的直接接触。医生可以通过望、闻、问、切等多种方式，全面了解病人的病情，从而做出更为准确的诊断和治疗方案。
其次，及时性：线下就医的另一个优势在于及时性。当病人出现紧急情况或需要立即处理的症状时，他们可以迅速前往医院接受治疗，避免了等待和拖延时间。
另外，全面性：线下就医还可以提供全面的医疗服务，包括手术、理疗、药物治疗等多种治疗方式。这些服务往往需要医生与病人进行面对面的交流和操作。
如果在就医过程中，涉及到需要进行检查化验的一些操作（例如抽血化验、拍CT等），这些检查提供给医生进行进一步的诊断，线上是完全没办法进行操作的。
三、线下医保支付有哪些方式
线下医保支付的方式有很多种，给大家简单说下医疗线下场景中比较常见的几种医保支付结算方式。
1. 刷卡支付
刷卡支付是最常见的一种医保卡支付方式。当我们就诊时，只需要将医保卡交给医院的医生或工作人员，他们会使用刷卡机将我们的医保卡信息读取出来，然后进行费用结算。这种方式非常简单快捷，无需额外操作。
如图：线下医院就诊流程
去医院使用社保卡的流程：
（1）到医院前的准备
- 确保自己已经办理了社保卡，并且该卡已经激活；
- 查看医院的就诊须知，了解就诊流程和就诊时间；
- 准备相关证件：身份证、社保卡、医保证、就诊卡等。
（2）到达医院
- 根据就诊指引，找到医院的医保窗口；
- 在医保窗口前排队等候。
（3）办理社保刷卡
- 排到自己前面时，向窗口工作人员出示身份证和社保卡；
- 工作人员会在系统中查询你的基本信息和医保情况；
- 根据医保政策，工作人员会告知有无自付费用以及需要支付的金额；
- 如果需要支付费用，可以选择现金支付或刷卡支付。
（4）领取就诊凭证
- 办理完医保刷卡后，工作人员会给你一张就诊凭证。
- 保持好就诊凭证，需要在就诊时出示就诊凭证。
（5）挂号就诊
- 根据医生指引，到指定科室或诊室进行挂号；
- 出示就诊卡和医保证，进行挂号；
- 确认挂号信息，等待叫号。
（6）就诊
- 医生叫号时，前往医生诊室；
- 根据医生的要求，进行病情咨询及检查；
- 医生可能会从医保系统中查询你的病例信息。
（7）缴费
- 若医生提供的治疗或检查需要额外缴费，前往收费窗口进行缴费；
- 提供就诊卡和身份证进行缴费。
（9）处方开药
- 若医生开具了药物处方，前往医院的药房或指定合作药店购买药品出示就诊卡和药方，进行取药；
- 若使用医保报销药品，出示就诊卡和医保证。
（10）结账离院
- 完成所有就诊流程后，到医院的结账窗口进行支付结算；
- 出示就诊卡和身份证，进行费用支付结算；
- 如有需要，可索取医院的发票。
2. 自助机支付
自助机支付是一种比较新兴的医保卡支付方式。在一些大型医院，我们可以看到放置了自助机的地方。使用自助机支付，我们只需要按照屏幕上的指引，将医保卡或就诊卡插入机器，然后按照提示进行操作即可完成支付。
这种方式相比刷卡支付，更加方便快捷，减少了人工操作。
用户的社保卡真实有效，用户前往的医院药店拥有扫脸和刷码一体的识读终端，具备识读社保卡的能力且已改造接入医保电子凭证。
如图：线下就医购药刷卡流程
用户使用医保卡就医购药场景流程：
（1）用户在线下就医购药时出示本人医保卡。
（2）定点医药机构通过医保电子凭证终端设备读取身份信息。
（3）医保电子凭证中心获取电子凭证信息。
（4）医保电子凭证中心判断电子凭证是否已激活:
- 未激活，柜台应提示用户在终端上进行扫脸完成电子凭证激活。
- 已激活，则发起参保身份认证请求。
（5）地方电子凭证中心向地方移动支付中心发起参保身份待遇核准请求
（6）地方医保移动支付中心向地方医保核心业务系统获取用户参保身份待遇核准信息并返回给地方医保电子凭证中心。
（7）地方医保电子凭证中心将待遇核准信息提供给定点医药机构。
（8）定点医药机构获取参保人待遇信息后，进行处方上传。
（9）定点医药机构向医保移动支付中心发起结算请求。
（10）用户通过医保混合支付服务完成结算。
（11）用户完成就医。
四、诊间扫码支付
诊间扫码支付是指患者在医生处就诊后，无需再到窗口或大厅自助机排队缴费，可在医生处医保POS、账单二维码、公众号推送等方式处进行直接完成缴费。
如图：诊间支付
具体支付方式有如下几种：
1. 诊间处方单扫码支付
医生下达处方后，诊间提供给患者医保结算的支付二维码的结算单，患者可以通过微信或支付宝“扫一扫”功能自费可以直接支付，如果是医保支付则在申领了医保电子凭证后支付。
如图：结算单扫码支付
2. 诊间医保扫码墩支付
在医生工作站，为医生工作站配备扫码墩/枪，患者在医生处可直 接用医保卡进行医保费用结算，自付部分费用利用诊间扫码墩/枪进行支付，流程与窗口扫码支付相同。
如图：扫码墩进行扫码支付
3. 诊间医保刷卡支付
在医生工作站，为医生工作站配备医保刷卡器，将社保卡交给医生或工作人员进行刷卡，系统会自动查询社保卡的信息，然后在医院系统中生成病历本。拿到病历本和医生处方后，可以去药房/医院内部药店取药。如果需要住院治疗，也需要刷卡进行医保结算手续。
如图：医保刷卡器支付
4. 诊间医保自助终端支付
1）医疗自助终端机的挂号支付
先点击自助挂号按钮，进入登录界面；
登录界面可以进行刷卡，读取患者信息。当第一次前来医院就诊的患者，则自动启用新患者信息登记界面，刷磁卡的患者需刷身份证，并输入电话号码；
信息登记成功自动进入挂号分类界面，选取科室或专病或专家；
进入自助挂号主界面。点击界面上列出的科室或者医生进行挂号即可。
若卡内余额不足，会提示充卡，不充值无法进行自助挂号。
2）医疗自助终端机缴费支付
从主界面点击自助缴费按钮，进入登录界面；
刷卡，验证身份，查询核对病例；
进入自助缴费主界面，点击缴费按钮，核对数目；
选择支付方式，可微信、支付宝、银联、现金等支付方式；
待数据更新后点击完成，打印小票即可。
如图：自助终端支付
五、线下医保支付有哪些优势
医保线下支付的优势主要体现在以下几个方面：
（1）便捷性：医保线下支付可以直接使用医保卡进行结算，无需携带现金或银行卡，减少了找零和排队等待的时间，提高了支付的便捷性。
（2）安全可靠：线下支付通常采用传统的支付方式，如现金、银行卡等，这些支付方式在安全性上相对较高，可以有效避免网络支付可能存在的风险，如信息泄露、账户被盗等。
（3）适用性广：无论是年轻人还是老年人，都可以轻松使用线下支付方式，因为这种方式不需要复杂的操作技巧或技能，只需要基本的支付知识即可。
（4）服务体验好：线下支付可以提供更人性化的服务，例如，在支付过程中遇到问题，可以直接咨询相关工作人员，得到及时的帮助和解决。
（5）实时性：医保线下支付可以实时结算医保费用，避免了因网络延迟或系统故障导致的支付失败或延迟结算的问题。
（6）适合老年人：对于不太熟悉网络操作的老年人来说，线下支付更加方便易操作，可以减少不必要的麻烦。
六、案例分析
患者张先生，年龄50岁，持有社保卡。近日，他因患有慢性胃炎前往市人民医院就诊。在就诊过程中，张先生使用社保卡完成了医保支付。
（1）就诊经过
1、挂号：张先生首先到医院的挂号处，使用社保卡进行挂号。挂号人员将社保卡放在挂号机上的感应区，机器迅速读取了患者信息，并完成了挂号费的医保结算。在此过程中，挂号费总共15元，其中医保统筹支付了10元，医保个人账户支付了5元，个人自费支付0元。
2、就诊：张先生根据挂号单上的指引，前往医生诊室。在就诊过程中，医生使用电子病历系统，将张先生的社保卡放在读卡器上，快速调取出他的医保信息。
3、检查与治疗：根据医生开具的检查项目，张先生在相关科室进行检查。在缴费时，他再次使用社保卡完成了医保部分的费用支付。检查检验费用总共180元，其中医保统筹支付120元，医保个人账户支付了50元，个人自费支付10元。
同时，治疗过程中的部分药品也纳入了医保目录，张先生同样使用社保卡完成了药品医保支付。在此过程中，药品费用医保报销了300元。其中医保统筹支付240元，医保个人账户支付了60元。
4、离院：检查与治疗结束后，张先生离开医院。在整个就诊过程中，他的社保卡起到了关键作用，简化了就诊流程，并确保了医保费用的准确结算。
（2）案例分析
通过张先生的就诊经历，我们可以看到社保卡在医疗就诊中的重要性。
首先，使用社保卡挂号、就诊及支付费用，大大缩短了就诊时间，提高了医疗服务的效率。
其次，通过刷社保卡完成医保支付，不仅减轻了患者的经济负担，还确保了医保资金的合理使用。
七、总结
随着科技的不断进步和数字化转型的深入，医疗保险（医保）作为社会保障体系中重要的一环，其支付方式也在逐渐发生变化。未来，医保线下支付会与移动支付整合，医保支付系统与各大移动支付平台（如支付宝、微信支付等）进行更深度的整合，实现在医疗机构现场通过扫码、NFC（近场通讯）等方式快速完成医保结算。这种趋势将大大简化传统的线下支付流程，为患者提供便捷的支付体验。
另外，随着电子社保卡的推广和应用，未来参保人员可能无需携带实体医保卡，仅通过智能手机等移动设备即可验证身份并完成支付。这将进一步减少物理介质的使用，提高支付效率。
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