互联网医疗运营（三）：必须了解的医保知识

移动医聊xunjie 2023-07-27 08:49:28

一、国内医保

1. 医保制度的历史

每年两会，关注医疗行业的小伙伴都能听到一个高频词汇“医改”，医保制度就是在不断改革中完善起来的。

建国初期，国家实行的是公费医疗和劳保医疗的制度，公费医疗主要保障国家工作人员；劳保医疗是为城镇职工提供医疗保障，由企业从福利基金中提取，经济效益好的企业，基本是全免费，效益差的企业，往往基本医疗都难以得到保障；农村则是建立合作医疗，但伴随公社的解散而在80年代土崩瓦解。

现代医保制度的建设开始于90年代中期，全国多地通过试点开始建立城镇职工基本医疗保险制度；21世纪初，政府开始在农村地区实行由政府财政补助、集体扶持和个人缴费结合的“新农合”制度。

2016年，国家整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险，形成现行的医保制度。

2018年，国家医疗保障局正式挂牌，原本人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，实现了“四权归一”的资源整合。国务院也同时撤销了医改办，标志着国家医保制度进入一个全新的时代。

医保制度的发展过程是满足当时社会经济的产物，我们国家的主要医疗支出也从建国初期的全民性抗击传染病，发展到预防慢性非传染性疾病，全国推进建设“健康中国2030”的战略目标。

2. 医保基础知识点

为方便掌握医保知识中的各关键信息，整理如下一张脑图，并提取最常用的知识点。

图1: 医保主要知识点

（1）医保类型

我们国家的医保主要分两类，针对两大人群。第一类：职工医保，有工作单位的在职职工以及享受退休金的退休人员；第二类：城乡居民医保，城镇和农村居民中非在职人员、大学生、中小学生和儿童。

（2）账户类型

我们交给医保的钱，会被分为两个部分，一部分划入个人账户，一部分划入统筹账户，两个账户的用途有所不同。医保个人账户：职工医保个人缴纳的进入个人账户（具体每个城市不同年龄人群比例不同），用于医保报销之外的小额医疗支出，药店买药门诊看病的费用的个人自付部分。医保统筹账户：我们看病报销用到的账户，住院、异地转诊、门诊慢性病和特殊病费用的报销。

原本部分地区的城乡居民医保也是有个人账户，称为门诊统筹，2020年8月26日医保局发出《关于建立健全职工基本医疗保险门诊公共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，门诊统筹将于2020年底后全面取消。

（3）缴费金额

各地职工医保和城乡居民医保的缴费金额不同，以上海2020年缴费情况为例。上海城乡居民的财政补助缴费金额比较高，可以与后面的国家平均情况对比，此处仅作参考。

图2: 医保缴费举例

（4）报销比例

报销分为门诊急诊，结合分级诊疗、大病保险、两边医保等情况各地医保局出台的报销比例也有所不同，需要具体查询医保局每年发布的官方文件为准。下面以北京的情况为例。

图3: 医保门急诊报销举例

图4: 医保住院报销举例

3. 国内医保的整体运行情况

根据国家统计局的权威数据，2019年全国参加基本医疗保险135407万人，全国参保率在95%以上。全国医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，比上年增长10.2%，占当年GDP比重的2.5%。全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854元，比上年增长12.2%，占当年GDP比重约为2.1%。

（1）职工医保运行情况

1）参保人数

参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%。其中，在职职工24224万人，比上年增长3.9%。退休职工8700万人，比上年增长3.9%。在职退休比 = 2.78。

图5: 职工医保参保人员结构（来自国家统计局）

2）收入和支出情况

职工医保基金（含生育保险）收入15845亿元，比上年增长10.7%。职工医保参保人员医疗支出总费用14001亿元，比上年增长15.3%，其中医疗机构发生费用11971亿元，个人账户在药店支出2029亿元。人均医疗费用3723元，比上年增长12.4%。

（2）城乡居民医保运行情况

1）参保人数

参加全国城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）102483万人，比上年减少0.3%。

图6: 城乡居民医保收支情况（来自国家统计局）

2）收入和支出情况

城乡居民医保基金收入8575亿元，支出8191亿元，分别比上年增长9.3%和15.1%。城乡居民医保人均筹资781元，人均财政补助546元（来自于各级政府的补助），居民自付为253元。居民医保医疗费用14406亿元，比上年增长35.7%；人均医疗费用1406元，比上年增长18.8%。

简单总结，现行的医保制度已经覆盖全国95%以上的国民，在全国GDP维持6%左右增长的大背景下，医保基金的收支都始终保持在10%以上的两位数增长。两种医保制度的参保人的医疗支出有差别，职工医保人均支出是城乡居民医保的2.6倍。

二、各国不同的医保制度

医疗保障制度是人类文明体系的一种表现，是人类文明进步的成果之一，医保制度的建立是为了让社会运行的更加平稳，就像雨天里的一把雨伞，冬天里的一件外套。让每个生命感受到一种对自身健康这一人类最基本的需求的可靠保障。

在大部分国家，国家医疗保障制度是医疗服务的最大支付方，在英国占90%以上，中国70%左右，美国则以市场主导，只有部分特殊人群由国家提供保障。英国和美国是最典型的政府主导和市场主导的医疗保障制度，中国的医保制度还在不断完善，很有可能是介于英国和美国之间。

1. 英国医保

不知大家是否还有印象，2012年伦敦奥运会开幕式的核心部分，台上出现一个由多名护士和医生组成的阵列，这就是英国人引以为傲的国家医保制度（NHS，Nation Health Service）。英国人这样形容自己的医保体系，“NHS核心原则是免费准入治疗，这已成为英国文明的标志，并且得到了消费者的强烈捍卫。”这句隔着屏幕都能感受到满满傲气的话语是说给谁听的？想必就是大洋彼岸美国人吧。

英国实行全民免费医疗，其医疗体系分为三级。如果把NHS比作一个人，覆盖的全国的初级医疗体系是四肢和触角，二三级医院服务系统则是构成该体系的脊梁和躯干。

第一级为初级医疗服务，通常为全科医生，称为GP，或职业护士和社区护士来提供。这些全科医生作为最基础的医疗保健提供者，是以地区为界来划分的，提供24小时的资讯、诊断和预防等服务，居民一般会去所在地区登记与全科医生建立固定服务关系，所以也被称为家庭医生，全英99%的居民都有自己的登记注册的全科医生。

第二级为二三级医疗机构，50个床位左右规模的小规划社区医院，与全科医生的服务紧密衔接。地区性综合医院则是为15万到20万人的区域提供综合性服务，患者经全科医生转诊来看门诊和诊断、治疗。

第三级为三级地域或跨地域专科医院，主要接收来自于地区医院转诊过来的患者，提供一些高技术设备的专门疾患的治疗。一般都是与大学合作的大型教学医院。

承担医疗服务看门人的全科医生通常为私人自雇行医的，或者参加一个集体医生组织。全科医生的收入来自于政府，政府采购全科医生的服务，然后无偿提供给居民。这些全科医生的服务项目和收费，是由全科医生代表与医疗服务委员会和卫生部谈判的结果，依据负责的居民数量和花费的平均费用综合商定。二三级医生一般直接受雇于全面医疗服务系统，由医院理事会聘任，每月领取固定工资。

图7：英国医疗保健支出（来自网络）

2. 美国医保

美国是世界上医疗卫生保障支出做大的国家，无论是医疗费用总支出，占GDP的比例，还是人均医疗花费，都居世界首位。美国虽是经济大国，但没有实行福利医疗制度，政府的有限介入是美国医疗保障制度不同于其他医疗保障模式的一个重要特点。

美国的医保大致可以分为两类三个层次。

（1）在职员工。由企业缴纳保险，享受美国最好的医疗保险服务，包括员工本人和家属，可以自主选择就医的权利。

（2）美国政府的公共医疗保障体系。包括针对老年人和失能者的医疗照顾计划（Medicare），贫困、失业、伤残者的医疗资助计划（Medicaid），军人医疗保障，退伍军人管理，现役、退役军人家属和遗嘱，公共卫生部门国家海洋和原子能局等领域的医疗保健，印第安人的医疗服务计划等。不同的联邦和州及地方政府设立，互不关联。Medicare和Medicaid是覆盖最广最大的两个计划。Medicare属于社会医疗保险，Medicaid是社会医疗救济项目。

（3）由地方政府卫生机构提供给低收入者、失业者、无保险者的医疗保障系统。又公立的医疗机构提供，但服务质量相对较差，也缺乏连续性。

与欧洲国家相比，美国的医生总人数中，专科医生的比例非常高，这就造成了初级全科和家庭医生的匮乏。大量专科医生在从事初级的医疗工作，又造成了浪费和资源配置的不合理。专科过剩，全科不足，是目前美国医疗的现状。