浅析三高慢病管理（一）

一、三高慢病现状

2020年的中国国民大数据报告中显示，慢病相关死亡率达到了86.6%，心血管是首要死亡原因，其中高血压、高血糖、高血脂是最主要的心血管危险因素。全国的高血压2.7亿、糖尿病1.12亿、高血脂1亿居全球第一，而这些仅仅是已经确诊的患者，还有大量的三高患者不知道自己患了三高，直到由于三高引起并发症后住院，才知道自己是三高患者的事实。

低知晓率、低管理率、低达标率是我国三高慢病的普遍情况。

二、医疗服务现状

现代医学发展到现在，我们已经在很多场景下都已感受过不方便。

• 身体不适下意识查看附近最好的医院，怕有其他问题小地方看不出来，但去大医院路途遥远不方便。
• 看病拿药，就诊结束，和医生的联系切断，吃药后有不良反应，需要重新去挂该医生的号询问。
• 看病检查排队，甚至一个检查要排到几天以后，耗费大量时间。
• 大医院开的药贵且外面的药店拿不到，需要再次去该医院取药。
• 主要依靠药物治疗，吃了药当时好了，后续还会犯，觉得西医治标不治本。
• 每次接受服务的医生并不了解自己的情况，担心医生漏掉一些信息，以致治疗方案并不适合自己。

相信大多数人都经历过其中的场景，大医院人满为患，患者被动管理缺失，看病难看病贵，药物治疗为主，非连续性管理。

这些问题存在已久，并且由此产生的医疗资源浪费是巨大的。一部分患者得到太多的不必要的检查、住院医疗和特殊医疗，同时一部分患者无法得到可靠的筛查、预防、协同医疗和慢性病管理。

三、无法调和的矛盾

随着慢病人群越来越多，加之需要连续管理、长期服药、生活方式调节的特殊特点，我们现有的医疗体系不再适用，也无法承载庞大的慢病人群。要想解决这些问题，就必须改革，需要改变原有的医疗模式。

因此国家在慢病管理之路提出了很多好的政策。如35岁以上首诊测血压制度；国家基本公共卫生项目，对慢病人群至少一年4次的随访；分级诊疗制度和家庭医生签约服务；对基层的投入增大，利用庞大的基层医疗机构力量去管理慢病等。

但是目前为止，效果并没有预想之中的好，一方面是医疗体系下的改革政策并没有完全落实下去，一方面是现有慢病患者的观念习惯很难改变，那如何才能管理好慢病患者？这需要我们抽丝剥茧，先搞明白现有医疗体系的形成及患者对于慢病的观念

四、现有医疗体系的形成

1. 了解医学本质

医学的进步是飞快的，越来越多的疾病可以被治愈，这让我们形成了一种错觉，似乎人类无法离开医学。但是，没有医学，人类照样生存，人类生存与否和有没有医学无关，因为医学保证不了人类这个物种的延续和生存。医学存在的终极理由是生命第一。

生命第一有三层含义，第一层：先保证活着；第二层：为人找回尊严；第三层：支持生命的意义。

2. 基于现实情况下的客观选择

现代医学在发展之初，为了能够保证第一层意义，采取了垂直项目超越的形式，也就是现在所说的专科医疗。如眼睛不舒服去看眼科，消化不好去看消化内科。这种方式的好处是能够让不同学科专注自己领域的发展，不同学科在这种模式的发展下，技术突飞猛进，解决了很多原来难以治愈的疾病，取得了巨大成效。

直至今日，专科越分越细，而人却是一个整体，以疾病为中心的模式已不再适应，医疗模式的发展势必要转到以人为中心。

3. 基于机构性质及资源的必然导向

二三级医院为私立机构，医院需要自给自足，这就让公益性质的医院无法逃避掉盈利的问题，很多问题的出发点要从盈利点开始，不完全以患者健康导向出发。并且对当地的卫健局来讲，对医院的调度能力有限，这也直接导致很多政策无法完全落地。

基层的卫生室和卫生院是公立机构，当地卫健局可以直接调度，但由于早期医疗投入资源的不均衡，大多卫生院发展较差，设施人员条件落后，且受政策影响较大，除医疗工作外有大量任务式工作挤占医生精力。

五、患者对于慢病的观念

我选择了一家新一线城市的卫生室调研，目前管理着200多个三高患者。有一半以上的人不愿意控制自己的生活方式，即使知道不控制后会慢慢引起并发症。给出的理由是人活一世，不想限制；给出的理由是多年的习惯，无法改变。但当我在三甲医院调研时，却发现这部分不愿意控制的人，在病床上时改变了说法和做法。

归根到底是慢病不同于急性病，指标的异常不代表感受的异常，因此患者在没有并发症产生之前，并不会觉得很严重。以此映射出的患者对于预防这一行为的接受度很低。而慢病的管理恰恰在于预防，通过生活方式及药物去使指标控制在目标范围，通过规律的检查及时发现并发症，以此延缓并发症发生及在早期治疗并发症。

因此脱离医疗场景下的管理，则更为艰难，更无法对患者形成约束。

六、如何管理好三高慢病患者？

对于一个慢病患者而言，想管理好。需要一个熟悉自己病情的医生能够提供合适的治疗方案；需要有人长期陪伴鼓励自己以坚持慢病管理；需要一个健康管理师能够对日常的生活方式进行计划及指导；需要治疗的药品；需要预防的检查；需要必要程度下的手术等治疗。

那如何构建这一理想化的慢病管理链路，我的思考是企业，企业是盘活这个链路的主导角色。需要有一家医疗信息化的企业，覆盖患者的医疗场景及该区域内全量的医疗数据，两者缺一不可。

整个链路中要通过搭建医疗场景来创新医疗流程，合理配置医疗资源来减少浪费，并在此过程养成患者新型医疗习惯。

通过数据流动，提高链路内信息共享的完整性，提高链路内不同角色的工作效率，以减少成本。较原有模式产生的价值是支撑整个链条的利益分配的前提，因此解决问题价值量的大小，作为解决优先级的划分依据。以部分慢病患者验证链路的合理性，进而不断完善，直至覆盖所有患者。

总结

本文以三高慢病管理及现有医疗服务的现状及原因谈了理解，并以此思考了慢病管理做好必需的两点，医疗场景+数据流动。

医疗场景绑定患者信任度及培养习惯，数据流动绑定数据应用及效率提升。后续也会继续分享自己的思考和设想：做哪些医疗场景，做哪些数据流动，去构建这样一个慢病管理链路？

本文作者@叶上初阳 。

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