81% 的患者认为移动 APP 能够改善慢病管理效果，数字医疗工具成破冰关键

2017-07-19 09:11:00

移动应用程序成为慢性疾病管理的新手段

在移动互联网急速发展的狂潮下，各种移动医疗APP不断涌现，且因其更加普及、量身定制、且易于获取服务等特点，迅速赢得了广大的用户群。

在慢性疾病管理领域，特别是那些昂贵且难以管理的类别，如糖尿病、心脏病和肺部疾病等，相关移动医疗APP在远程监控和行为修正等方面的功效，更是已经获得了医院和医生的认可，成为目前一股不容忽视的新生力量。

日前，华尔街日报的专栏作家Laura Landro围绕移动医疗APP在慢性疾病管理中的作用撰文，详细介绍了目前美国医疗机构在各类慢性疾病中应用的移动APP及其成果，动脉网（微信：vcbeat）进行了编译，详见下文

NEJM Catalyst调查：科技能提升慢性病患者的参与度

2015年12月，新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine, NEJM）团队创建了NEJM Catalyst，旨在为医疗机构提供机构改革的相关信息，分享创新思想和实际应用，提高医疗服务的价值。

去年，NEJM Catalyst对595名医疗行业高层和临床医生进行了科技和患者参与度的调查。结果显示，在关于“科技对于患者参与度最大的好处”一项中，67%的受访者认为是“能帮助患者实现健康生活方式”；60%的人认为是“能为供应商提供患者不在诊所时的各种数据”；51%认为是“能对患者的健康情况做出更准确的预估分析并提供更及时的干预”；47%认为是“能增强实体医疗机构的能力”；另有29%的受访人则认为是“能为患者提供额外的助力，因为他们知道医生会看到自己的数据。”

在被问到哪一项技术能更好地提高患者参与度时，85%的受访者回答“生物计量设备（如无线体重秤或血糖仪等）”；“应用程序”“短信”“可穿戴设备”“电子邮件”等选项都有不少支持者，比例分别为75%、70%、68%、65%，说明以上各种技术手段都颇受临床医生认可。

关于“患者参与型工具应用于哪些领域效果最好”，“慢性病管理”“服药依从性”等获得了半数以上的认可，比例分别为81%和66%；而过半数的受访者均不认为此类工具适合应用在“减轻危险行为”“心理健康/行为健康治疗”等领域中。

移动医疗APP：让慢性病患者能更好地进行自我护理

在美国，大约有一半的成年人患有一种或多种慢性疾病；其中死亡的比例高达七成，在此类疾病上花费的金钱更是占到了全美医疗费用的86％。众所周知，慢性疾病的预防和治疗需要大量的时间，但医生往往无法在短短的门诊期间为患者提供面面俱到的服务。

另一方面，由于缺乏专门的知识和相关意识，许多患者都无法很好地进行慢性病的日常自我管理。他们常常在纷繁复杂的日常治疗方案面前不知所措，不知不觉又回到了之前的不良健康习惯或是不能正确地服用药物，最终只能被送入急诊室。

虽然现在各种健康应用程序（如健身追踪器等）风靡全球，但此类APP大多数都是针对运动迷和追求健康生活方式的人，而不是致力于将患者与医疗保健供应商联系起来。一般来说，除非患者的医生亲自参与，否则人们通常无法证明那些APP能改善慢性病患者的健康结果。

然而，最新研究表明，在新兴的数字医疗领域，一类由患者医生亲自进行监督的远程监控、行为修正和个性化干预APP，可以改善那些最昂贵且最难以管理的慢性病（如糖尿病，心脏病和肺部疾病等）的预后。

因此，越来越多的医院和医疗系统正在采用已在临床试验中证明有效的数字程序，并且将其通过智能手机、无线设备和传感器等手段进行低成本、大规模地交付。

此类APP除了可以提高慢性病患者进行成功自我管理的信心、为其适时地提供指导和督促，还能允许他们的医生收集关于患者行为和症状的相关数据，以在患者未遵循治疗方案时或在疾病爆发时及时进行干预。

APP还可以使护理团队能够持续不断地为患者的各种行为改变提供支持，如减肥、服用药物和锻炼等。

总部位于波士顿的Partners HealthCare的互联医疗副总裁、医师和研究员Joseph Kvedar对此评论道，“数字医疗使医护人员能够以个人的方式深入患者的生活并不断地进行干预，促使患者保持健康的生活状态，这是传统的门诊医疗服务无法办到的。”

Partners已经对这类数字的方法进行了测试，例如高血压患者的远程血压监测、激励糖尿病患者每天运动的短信，以及可以警告充血性心力衰竭患者按时服用药物的远程监控电子药丸。Kvedar说，这类技术如果能得到广泛采用，可以为整个慢性病人群提供行为干预，并以过去难以想象的方式提高患者的参与度。

另一方面，医保支付正从“按服务收费”转向“基于价值收费”，同样也推动了数字医疗的发展。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）目前涵盖一些远程医疗服务，例如视频门诊等，现在正在考虑加入涉及数字服务（如应用程序）的内容。

数字医疗的井喷式发展已经促使众多研究人员研发用于糖尿病、哮喘和心脏病研究的应用程序，无数科技初创公司也正在向医疗供应商提供各类疾病管理的应用程序。

不过，位于明尼苏达州罗切斯特的梅奥医学中心介入心脏病专家和医学教授Amir Lerman就警告说，仅仅依靠一个应用程序远远无法改变医疗服务的现状；医疗机构还必须建立起一个严密的治疗计划，以及一个为患者着想的医疗系统。

于是这又反过来刺激了医疗行业对各类数字技术进行研究。包括芝加哥拉什大学医学中心和弗吉尼亚健康系统大学在内的24家医疗系统已经加入了由Avia（一家致力于帮助医疗供应商检查和测试数字化患者护理方法的公司）运营的网络。

美国医学协会则在最近宣布了一个名为Xcertia的项目，参与者有美国心脏协会、医疗卫生信息和管理系统协会（HIMSS）等机构，合作开发移动医疗应用程序的评估指南。

美国医学协会首席执行官James Madara评论道，医生已经认识到了数字医疗工具的巨大潜力，但是如果没有一个框架来对各种APP进行评估，则有可能会产生负面的结果。

拉什大学的校长Mike Dandorph表示：“我们必须学会如何在成千上万的新想法中找出那些最有意义的。当我们尝试这些新想法时，必须弄清楚它们是否能够改善预后疗效，提供良好的患者体验，减少整体护理成本。”

以下是一些已有证据表明可以改善疗效的数字医疗工具。

1、糖尿病：保持身体状况

前驱糖尿病是指在患有高血糖症和低血糖症的患者中存在的葡萄糖代谢障碍，但其并未达到标准的2型糖尿病的诊断标准。患有前驱糖尿病的患者中风和心脏病发作的风险增大。

根据美国疾病控制与预防中心的数据，全美约有8600万的成年人受前驱糖尿病影响；如果没有通过健康饮食和运动等进行减肥，他们中多达30％的人将在五年内由前驱糖尿病发展为糖尿病。

虽然目前已有许多医保计划和保险公司提供糖尿病预防计划，但要通过改变生活方式来防止糖尿病，日常的指导必不可少。因此，越来越多的人正在寻找用数字工具来提供此类服务的方法。

总部位于盐湖城的Intermountain Healthcare（旗下拥有22家医院和185家诊所）就正与美国医学协会合作，该企业就正与美国医学协会合作，针对旧金山的医疗科技初创公司Omada Health开发的在线糖尿病患者计划，联合进行试点。该计划为期一年，包括一个16周的良好生活习惯核心在线课程，为每个患者分配一名个人健康教练，并提供私人在线帮助论坛等。

天普大学肺病中心开发的慢性阻塞性肺疾病（COPD）应用程序（左）；Omada Health糖尿病预防计划的界面截图（中和右）

参加试点计划的患者会收到一个计步器和一个带蜂窝网络的体重秤，能将他们的体重读数传送至个人的Omada档案中，而他们的健康教练也能查看这一数据。患者可以在线或使用移动应用程序记录他们的日常活动和食物。如果他们有其他的互联设备，如苹果手表，他们也可以将其与计划连接，并自动传输活动数据。患者的结果将显示在个人仪表板上。

在计划的第一阶段结束之后，Omada将提供一个为期36周的维持课程，重点是帮助患者保持体重。Omada的首席执行官Sean Duffy认为，减重不是靠发放一个计步器和一个体重秤就能解决的问题，必须将这些仪器与频繁接触的干预相结合，为患者提供各种社会支持和个性化服务。

健康教练通常每星期与患者接触一到两次，检查患者是否已经完成了课程，回答他们的问题，表扬那些坚持追踪每日活动或膳食的参与者。患者还可以随时与健康教练进行沟通，而后者必须在一天之内做出回应。

Omada会将总体患者报告发送至Intermountain，以显示整体受试人群的治疗情况。除此之外，它也可以发送个别的患者报告，以便医院进行有针对性的随访。如果患者执行计划有困难，健康教练还会鼓励他们向Intermountain的医生寻求帮助。

有研究表明，Omada计划的参与者能在计划开始两年后保持减重和较低的平均血糖水平。一篇发表于Journal of Aging and Health（老龄与健康杂志）上的文章显示，501名Humana保险公司的联邦医疗保险受益人参与了由Omada提供的糖尿病数字计划。

结果12个月后，参与者的体重减轻了7.5％，血糖水平得到了改善，胆固醇水平也降低了。除了能够减少参与者罹患糖尿病的风险，根据患者的报告，受试者在自我护理、饮食和运动等方面都有了明显进步，内心的抑郁和孤立感也下降了。

Intermountain的医师和计划的领导者之一Mark Greenwood评论道，“现在越来越多的患者希望透过在线系统获取护理服务，以便能在自己熟悉的环境中接受帮助，并按照自己的时间来安排日程，而不是去门诊排队候诊。在未来，初级保健工作者将既是医师又是导航员，利用科技的来帮助患者管理病情。”

根据目前与各个医疗计划和保险公司签订的合同，Omada估计将在两年内收回其对该计划的投资。在五年内，其为每位参与者节约的医疗费用预计将超过2000美元。

Greenwood说，该计划实行基于价值的支付，但他同时也表示，医疗费用的节省还将来自预防患者由前驱糖尿病发展为完全糖尿病的花销——过去医疗机构每年要花费8000美元来管理每名患者。

64岁的Michael Astle在得知自己血糖偏高之后就报名参加了Intermountain的计划。他说他一直知道自己的健康已处于危险之中，也很想减肥，但是他长久以来一直拖延着，不愿意做出改变。

参加计划后，他非常喜欢使用蜂窝网络秤来追踪自己的体重，用手机上的应用程序来记录活动情况和饮食习惯。尽管他从未见过其他的在线参与者，但他认为，论坛这样的形式能够帮助大家形成凝聚力，如果有人难以完成计划或感到不舒服，人们可以为他/她提供所需的鼓励，让他/她能够继续下去。

在16周内，Astle从227磅减到了190磅，并持续减到了他的目标体重180磅。Astle说，知道每次站上体重秤后自己的体重数据都会被发给健康教练，让他感到动力十足，“我可不能让自己再胖回去。”

2、肺疾病：阻止症状发展

慢性阻塞性肺疾病（COPD），包括肺气肿和慢性支气管炎，影响了约3000万美国人。此类疾病通常与吸烟有关，会增加患者呼吸困难的程度，如果不及时用药治疗，症状加重后会导致急诊治疗或重复住院。患者往往可能无法意识到自己的症状正在进入危险区域，致使治疗延误。

位于宾州费城的天普大学肺病中心开发了一款名为COPD Co-Pilot的医疗应用程序。患者每天一次使用智能手机报告他们的症状，包括呼吸困难、咳嗽、哮鸣音和喉咙疼痛等，并使用手持式计量器来测量肺部吸进和排出的空气。如果用户到中午还没有发出报告，系统将会向他发送提醒。

COPD Co-Pilot的特色是：利用计算机算法来比较每日报告的数据与患者基线数据，进而衡量症状的严重程度；由护士审查分数，并将那些看起来需要立即治疗的患者转给可以进行当日治疗的医生。

如果情况不太紧急，系统则会提供不同的治疗计划，护士可以在与医生进行审查后推荐某一种计划，并通过文本或电子邮件与患者沟通，询问患者是否愿意遵守该计划或有其他需求。

一项发表于 2015年Telemedicine and e-Health（远程医疗和电子健康杂志）上的研究发现，使用COPD Co-Pilot来报告每日症状并接受当日治疗的患者，其症状恶化的情况越来越少且严重度显著降低，病情得到了控制，肺功能和活动状态也获得了改善。

天普大学肺病中心主任和该研究的主要负责人Gerard Criner说，该计划旨在帮助患者更好地控制其COPD，同时每天与中心的医疗小组保持联系。“我们利用该应用程序将医疗供应商和患者直接连接起来，以实现对患者的尽早治疗，避免病情恶化。”研究中所使用的技术已被改良，并应用于Criner创建的天普大学附属公司HGE Health Care Solutions中。

现年58岁的Ronny Neal是一名在天普大学肺病中心就医的COPD患者，已经连续使用该应用程序约一年。他的病情曾让他走路或呼吸困难，严重时还曾让他住院数日。当天普大学的医疗团队建议他参加这个应用程序计划时，Neal一开始抱持着怀疑的态度，“难道他们真能监控我的每一步吗？

但现在他认为，该APP的确有助于激励他更好地控制自己的症状，并能帮助他在病情恶化时迅速得到医护人员的注意和所需的药物。在他有几次忘记输入信息的时候，他都会收到一条短信催促他尽快完成录入。“得了COPD的确很痛苦，它无法治愈，但你肯定不希望它变得更糟，不希望自己频繁进出医院。现在我已经养成了习惯，每天在起床、刷牙、服药后，就会拿出APP进行报告。”

3、血压：监测用药情况

许多慢性病患者常常不按规定服用药物，这是一个特别危险的问题。一项研究表明，22％的糖尿病、高胆固醇高血压的患者都没有持续服药。因为高血压和高胆固醇往往没有明显的症状，患者可能会认为他们并不需要这些药物。

为了提高患者对高血压药物的依从性，拉什大学医学中心正与加利福尼亚州红木市的Proteus Digital Health合作开发一个名为Proteus Discover的系统。该系统将药物封装在一颗药丸中，并配有一个仅有一粒沙大小的、由微量矿物质制成的可服用型传感器。一旦患者吞服了这颗药丸，传感器就会与穿在患者躯干上的可穿戴式贴片进行通信，记录下服药的时间以及心率、步数和休息时间等数据。

该贴片能将信息通过无线网络发送到诸如智能手机或iPad等移动设备上的应用程序，以便患者对自己的服药情况进行监视，并将信息与医疗供应商共享。如果患者漏服了剂量或者忘记服药，则会向他/她的移动设备发送警报。

一项去年发表在Journal of the American College of Cardiology（美国心脏病学会杂志）的研究发现，比起普通的日常护理，使用Proteus Discover系统可以显著降低高血压和糖尿病患者的血压和胆固醇水平。

拉什大学的人口健康和门诊服务部副总裁Anthony Perry说道：“在慢性病领域，患者往往不会按照医生开具的处方服药。Proteus Discover是一个能为患者提供反馈数据的工具，让他们能够了解自己的服药情况，帮助其建立起坚持按时按量服用药物的习惯。”